醫學前線貴族病院

比第二好更好的醫學教育政策 (markov)

medfront — Mon, 25 May 2009 15:48:01 +0800

經濟學博士生陳家煜先生五月二十一日在蘋果日報說(ref.): 「今天的台灣已經不像以往, 健保讓醫生地位下滑.」據我所知, 這些是實話. 因此他主張: 「開放設立醫學系的限制, 包含學士後在內, ......也鼓勵無法考取台灣醫學院的高中生出國留學」這些我也贊成, 而且我還有更好的主張. 至於他說「醫生的供給增加, 也可同時解決偏遠地區醫生不足的問題」就有點外行了, 台灣醫生供給早就過剩, 偏遠醫師不足的問題不在供給而在需求 - 健保局不是說某偏遠區域只有幾個人, 卻花了幾千萬健保費送醫療給他們嗎? 最後陳先生提及「執業醫生也得定時再受考, 加強執業醫生的品質」這我也贊成, 不過加考科目應該是專業, 而不是性別關係和法律關係.

開放醫學院、增加醫學生, 之後就會產生學校評鑑發現師資不良, 卻無法淘汰不良學店, 以及學生素質不一, 考試入學八分, 國考萬年不過的問題.

我提供五年前提過, 更簡單的解決方法, 就是在憲法直接規定「每戶一人讀醫學系為國民之權利與義務」, 當然一戶有兩人以上想盡國民義務更好. 法律層次配套規定該戶醫師負責全戶之健康, 由國家統收健保費後按人口數分配給該醫師, 賺多的人多付錢, 賺少的人少付錢, 但是醫藥費是不分貧富貴賤, 人人平等. 每戶醫師自負盈虧, 醫傷自賠, 醫糾自理.

從此醫改會希望的病人衛教、知情同意, 因家人日夕相處, 自然迎刃而解. 手術台上的高價醫材綁架、藥價黑洞, 因為視病如親, 應該不會發生. 法院可以關門、衛生署可以結束營業、健保局只須留下收納會計單位.

誰會害怕這個改變呢? 我想只有希特勒. 我國國民經過「自家人自己醫」的汰弱留強篩選, 不多久必可成為全世界最優秀的種族.

ref.

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/31645642/IssueID/20090521

洗腦術 (markov)

medfront — Thu, 14 May 2009 11:38:19 +0800

教師發展研習營講師說, 理想的紙筆測驗可以考到「我知道所以我會答」 (know-how), 較差的考題只能考到「我知道」( know). 比 know-how 更高階的考題是實作, 像長庚考選醫學生一樣, 請打掃阿姨在準醫學生面前昏倒, 考驗誰適合走上醫學這條路. 可以預見的未來, 醫學界會出現很多舞台劇的天才, 補教界也會推出教授表演課的名師.

這方面張小燕小姐主持的「百萬小學堂」可說還有很大的進步空間, 數學類考題常常考公式, 而不是應用公式; 音樂類考題常考作曲家的國籍, 而不是聽一段音樂然後判斷可能是誰的作品. 更慘的是即使考 know, 有時還會出現錯誤的正確答案.

有人看得深入, 因而批判「百萬小學堂」, 專出刁鑽考題, 先打擊觀眾的自信心, 讓觀眾確信自己是白丁一族, 需要接受百萬小學堂的教育, 而這些教育卻含有特定的意識形態. 舉例來說, 節目中的我國是指中國, 國語是指北京話, 如果提到台灣就稱為鄉土或特別稱之為台灣.

上述說法不全屬無的放矢, 另則新聞, 景美女中有 80% 的學生認為「井田制度」不是我國古代制度, 「因為那是中國的」. 如果莫爾被問到這樣的題目, 他應該會問「你說的我國是指什麼? 」. 根據普遍認知的定義, 分析國家的組成要件: 政權、人民、土地之後, 怎麼會把「我國」聯想到現代「中國」呢? 余光中對此表示憂心, 不正表示他被「百萬小學堂」教育的很成功嗎?

另外, 「百萬小學堂」現象也可以用來說明傅柯的「主體不存在」. 「百萬小學堂」收視率奏捷的原因, 顯然是出於「旁觀他人出糗」的樂趣. 但是, 節目要教育的對象是螢幕上出糗的明星、高官、教授嗎? 觀眾, 沒出現在畫面的主體才是真正的主體.

根據我的大膽假設, 傅科的名著「規訓與懲罰」(對不起, 這本書我還沒讀過, 以下為不失 Wiki 原意的大幅改寫) 以監獄的概念解釋了「百萬小學堂」的結構與功能:

討論現代化前, 公開的、殘酷的統治 (比如通過死刑或酷刑), 漸漸轉變為隱藏的、心理的統治. 監獄被發明後, 它被看做是的對犯罪行徑的解決方式. 原本只是將一群擾亂社會秩序者關起來, 然後原本單純的事情開始被關注, 研究為何這群人這麼不同, 觀察顱骨大小、小時候是否被虐待, 開始產生心理學、人口學、犯罪學這些學問, 為「罪犯」這個身份附加更多的意涵, 也同時加以主體化罪犯, 試圖讓人正視這些命題. 再從這套認識論, 於監獄中透過反覆操練、檢查審核、再操練, 不只是要矯正犯人, 並要犯人認清自己是個罪犯, 是擁有偏差行為的「不正常」人, 所以你自己要努力矯正自己, 監獄、警察都是在「幫助」你做這件事情. 這套機制不只告訴罪犯必須做甚麼, 還要求罪犯時時問自己這樣做對不對, 並且如何為自己的這個罪犯身份, 懺悔和自我審查.

說得白話一點, 權力發明知識, 被發明的知識用於區分那些人是知識分子, 那些人是無知分子, 知識分子藉著服侍權力而分享權力, 無知分子要認清自己的悲慘命運是自己造成的. 「百萬小學堂」、張小燕小姐、余光中教授都是來幫忙你, 你要努力學習, 而且要為自己的無知懺悔和自我審查.

神的孩子都在救人 (roseman)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 15:41:33 +0800

在痲瘋病尚未有治療法之初，戴敏神父(Damien)便隻身來到夏威夷群島中的莫羅開島：那裡全是痲瘋病患，痲瘋病患沒有未來。可以想見，在那個地方，沒有希望，沒有意義，沒有時間。可以說，那是一個為了天堂而存在的地獄。然而，戴敏神父卻毅然從天堂走入地獄，一旦走入，他就再也沒有理由回到天堂。

　　從戴敏神父的成長歷程來看，他的「奉獻慾」是相當強烈的。出生於農家的他，八個兄妹中已有三位進了修道院，此時理當由他來繼承家務。但他因為意識到天主的召喚，便鼓起勇氣向父母請求同意。而他的父母則說：「只要這是天主的意思，你就照著去做罷！」這一句話，讓戴敏神父能放下親情的牽絆，全心全意地去照顧其他人。我們可以說，他父母的這一句話，是人間大愛的表現。　　

然而，原先要到夏威夷島的服務的，是戴敏的哥哥，而非他本人。因為哥哥在出發前患了傷寒，無法成行，戴敏便請纓上陣，懇求聖心會讓他代替哥哥到夏威夷島服務。別忘了，在這個時刻，戴敏自己也還想不到，自己將來要照顧的，是被視為廢人的痲瘋病患。　　

就是在這個時刻，痲瘋病襲擊了夏威夷島。正如同SARS或其他傳染疾病一般，在治療方法未明之前，病患是跟鬼一樣嚇人的。為了控制疫情，夏威夷國王下令所有病患離開自己的家，通通住到莫羅開島上。若形容痲瘋病患像鬼，那麼莫羅開島便是墳場。一旦進去，便沒有再出來的機會。為了保護尚未得病的人，痲瘋病人被犧牲了。那裡沒有法律，沒有醫生，沒有警察。只因為，上面住的是一群沒有希望的人。　　

就在一切看似絕望之際，人性終於露出曙光，或者說，宗教的心靈效應開始發酵：島上一群熱誠的教友，懇求主教為他們派遣一位神父，為島上帶來一些心靈上的力量。而願意到這座死亡島上服務的神父，就是戴敏。　　

接下來的日子裡，戴敏神父把自己的生命奉獻給痲瘋病人，直到他染上痲瘋病過世。今天醫學生在課堂上討論該不該救治愛滋病患，在當時，痲瘋病才剛出現，戴敏神父就義無反顧地動手幫助病患了。直到16年後，神父自己也染上痲瘋病。這一路來的奉獻，他絲毫無悔。他說：「照顧痲瘋病患是我在世的工作。我遲早將成為一位痲瘋病患，但我將竭盡所能地行善，直到離世那日。」戴敏神父長眠於一棵樹下，在他來到島上的第一夜，就是睡在那一棵樹下。　　

戴敏神父的無私精神令人感佩，但最令人好奇的是，究竟是怎樣的一種趨力（drive），讓一個人產生如此強大的動機？又是怎麼樣的一種決心，讓一個人將動機付諸行動？又是什麼樣的一種信念，讓一個人在面臨痲瘋病之際，毫無懼色？　　

若我們回顧歷史，就可以發現，在痲瘋病患的照顧上，還有幾個的角色與戴敏神父相似。其一是德雷莎修女，其二是獻身廣東大襟島（也是痲瘋島）的西班牙神父－陸毅。（其曾因為捐生活費給民運人士，被大陸列入黑名單）。戴敏、德雷莎、陸毅三者之間有何共通點？很明顯地，他們都受到神的召喚。若從一個非教徒的角度來看，宗教帶給這三者的影響實在太大。一般人無法想像，何以一個人願意放下一切，去照顧與自己不相干的人？這是宗教的力量使然嗎？如果是，那麼是否每個人都需要這股力量？如果不是，那一般人該如何感受這股力量？　　從醫療史上，我們隨處可見宗教力量的存在，特別是基督教。這是因為，在醫療過程中，病人感受到痛苦。而「痛苦」這件事，是醫學和宗教的交集。所以我們就看到，當人類受苦的時候，醫生和宗教家往往是最關鍵的角色。在作家卡謬的作品《瘟疫》中，詳盡地描述了在一場大瘟疫中，李爾醫生和潘尼洛神父的心境轉變，更有這兩者在瘟疫中的相互影響、思想激辯。醫學和宗教在許多時刻，彼此擦出了或大或小的火花。　　

身為醫學生，我時常反問自己，需不需要宗教給予趨力？若說奉獻是醫學的核心價值，那我該奉獻的什麼樣的程度？書本上的「典範」，他們的精神與行動是令人感佩的，但我需要追隨他們的步伐嗎？如果要，那我作得到嗎？我想，不可否認地，進入醫學這一行，就有某些共同的教條必須遵守。也就是說，在這個領域裡面，大家是往同一個方向前進的。若從這個角度思考，醫學跟宗教其實是有某些共通性的。然而，在這個共同的理想之下，我還有自由嗎？我接下來所做的選擇，是為了實現理想？還是在醫學倫理與道德感的壓迫之下的必然結果？　　

神的孩子都在救人，但救人的不全是神的孩子。

窮與窮斯爛矣 (markov)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 15:35:27 +0800

社團訓練還是很重要, 可以把未來人生會遇到的事先預演一遍, 原以為自己會怎麼做的, 真的在人生上就可以先修正, 以免犯下大錯.
應屆生(我也是)通常比重考生不屑正途之外的能力、知識、技巧, 我們總覺得自己可以不靠長輩、朋友、走後門, 憑自己的力量就能處處是順境. 但我後來的人生體驗不是這樣, 社會上「成功」的人很多是因為他的特殊背景, 才讓他成功, 沒有特殊背景的如我者, 要學會可以處順境, 同時要知道逆境的時間會更多, 差別在於窮與窮斯爛矣-困境裡要不要也開始學小人一樣靠長輩、朋友、走後門?我的答案會因對手不同而異. 對手小人我就小人, 對手君子我就君子. 我也不確定這是對的. 我覺得這比徹底敗退要人性得多.

醫界和政界相比, 一點都不光明, 有手段, 耍心機的人眼看就要獲得最後勝利了. 以為自己可以與其對抗的, 變成了罪魁禍首. 還是只能說痛心疾首. 至於中山師長的表現, 我真是無言以對.

注: 只想賺錢別選醫科 (markov)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 15:33:32 +0800

前輩訓示如論語, 簡短有力, 不過這種新聞有點不太健康的況味, 而且只講了開頭. 我想前輩的話完整版應該如下: 我輩選醫科時, 無健保局、無醫改會、無醫策會、畢業證書換醫師證書、不必考執照, 收費高, 無醫糾, 我就是醫德, 選醫科除了黃金屋、顏如玉, 還有權勢, 所以不能只想賺錢; 二十年後的晚輩, 選醫科時, 開始有健保局、醫改會、醫策會、要考執照, 收費不高, 醫糾還算少, 媒體即醫德, 收入和醫糾賠償大抵還有賺, 選醫科沒有黃金屋、顏如玉, 不過還算生活安定, 所以也不能只想賺錢; 四十年後的晚輩, 選醫科時, 健保扼喉、醫改肆虐、醫策猖獗、要考執照、PGY1、專科, 收費低, 醫糾還不算少, 收入不敵醫糾賠款, 此時當然不能只想賺錢, 要有家財萬貫賠得起百萬千萬才可以考慮選這科.

2007-04-14 | 自由 | 台大醫學院長：只想賺錢別選醫科 | 記者謝文華、王昶閔／台北報導
http://www.libertytimes.com.tw/2007/new/apr/14/today-life1.htm

不可逆的旅程 (roseman)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 15:31:44 +0800

比預定中的時間晚了一年，06年2月，終於和耐心等候我們的大體老師碰面。從第一次見面，那些不可抑制的淚水開始，一段不可逆的互動就此啟程。如今，我們看似要走完最後的幾里路。

　　不論從哪個角度回想，這四個月來的經驗都顯得珍貴。在一切開始之前，我們或多或少都想像過這堂課的景象。閱讀解剖室外學長姐的修課心得，與自己心裡的不安相對照，有一些令人難忘的情緒。可以預期那樣的不安會消失，但另一方面來說，上這堂課前的複雜心情，也許只存在那麼一次。意思是說，四個月後的現在，面對大體老師，面對生命，我們的心情與態度已經有所改變。而這樣的改變，很可能是不可逆的。

　　就像許多人描寫過的，在老師身上劃下第一刀的經驗是難忘的。如果說在那一刻，或是在這四個月裡的任何一天，我們腦中的「理性」與「感性」打起了架，我們才真正開始體驗，過去我們認為抽象的「醫學人文」。剛開始，還無法掌握要領的那段期間，大體老師容忍了我們許多的「不優雅」。而「寧願在我身上劃錯幾十刀，不能在病人身上錯劃一刀」的經典叮嚀，在修課的過程中，解剖科的教授適時提醒我們，應該更謹慎看待這句話：除了不劃錯刀以外，更要時時思考著，如何以最少的破壞，做最有效率的學習。可以只劃一刀，就不要劃幾十刀。這樣的思考，無疑成為學習過程中的挑戰，但卻可能提早讓我們體會到，行醫救人所需的細膩邏輯。

　　有些時刻，在老師身上觀察到完整、精緻的構造，與圖譜相比較，沒有了那些令人眼花的標示跟名詞，卻說明了更多，讓我們體會得更多。諸如此類，解剖過程中的種種感受，不管是正面或是負面，我其實都相信是老師的提示。這些提示必須由我自己去解讀，成為學習中最珍貴的養分。解剖，似乎是一種特權，一種得以窺看生命的特權。歷史上，它甚至曾經背著不正義的原罪。如今有了大體老師的無私奉獻，讓我們之間的互動顯得珍貴高雅。我們不應忘記，伴隨這個寶貴權利而來的是，解除人類無知與疾病的重要責任。

URL: http://linshi.twbbs.org/blog/roseman/68361

醫學院裡的時尚課程 (roseman)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 15:23:42 +0800

這學期我們有一堂挺時髦的選修課，叫「醫事法規」。是由一位即將退休的檢察官任課，他同時是中華民國醫事法律學會的理事長。在課堂上我們經常被他「電」，這顯現出我們的無知，不過也同時聽到許多新的概念。
第一堂課理所當然，主題圍繞在他口中「你們的學長」－林致男，他說如果林致男上過他的課，就不會發生那樣的事情了。我對這話抱持一點點期望，所以到現在都沒有翹課。老師說學長當時應該要躲起來，不要站在第一線，別人要上台演戲，讓他們去演，當事人看戲就好，也不要對不相干的人發言。後來我問：「萬一有人一直要推你上去演戲怎麼辦？」老師不曉得是沒聽懂還怎樣，只回答說，還是要躲起來，當事人不要上火線。

第二堂課談了一些跟「出生」、「死亡」有關的法。新知道的是：刑法上的過失（致死、傷害、重傷害），對象皆是「人」。但「胎兒」不是人，所以對胎兒有所過失時，在刑法上並不犯罪（故意時仍舊犯罪）。其他像是「墮胎」、「對死亡的判定」等等的相關法律也講了許多。另外就是一些特殊的案例，還有他強調考試一定會考的：「割包皮過失傷害的糾紛趣案解析」。（確實是頗有趣，markov也許有聽過。）

今天是第三堂課，講的是刑法上對「過失」的定義，老師說這是大家一生都要謹記的定義。刑法第14條：

行為人雖「非故意」，但按其情節「應注意」，並「能注意」，而「不注意」者，為過失。

「」中為關鍵字，背後又各有其法律上的解釋。例如「應注意」是指有注意的義務，如法律明文規定的義務；先行行為－例如騎車載人就是一種先行行為，一但行使，就要負起義務。至於「能注意」則是指無義務上的衝突，有注意能力。例如醫師正在急診室處理車禍傷患，病房裡的病人發生狀況，就有義務上的衝突，是「不能注意」。

另外，由醫師行使的「醫療主要行為」－診斷、處方、手術、麻醉、病歷撰寫。這五項以外皆是「醫療輔助行為」。在平時施行急救地點下（24小時有人待命急救: ICU,ER, 救護車），由醫師進行急救。在臨時狀況下，可在無醫師指導下進行急救。

老師問：讀過醫療法的舉手。

學生：　………

老師：蛤，沒有人讀過喔，這是可以保護你們的法律耶。要救人要先懂得保護自己。

收起旗杆，撐船去！ (吳易叡)

medfront — Mon, 14 Jan 2008 21:26:07 +0800

「那你那張執照……」每次通完電話，阿爸最關心的好像是那張我考起來就沒有再用的醫師執照。依照規定，這張執照如果六年沒有更新，就等於廢紙一張。而我在電話的這頭，總是給不出什麼理由，不回去好好賺錢，簡單度日。

大學六年級，在麻醉科實習的前一個晚上，突來的窒息感讓我不知所挫。撐過了兩個星期，轉往內科，狀況持續低落已經影響了工作，我告訴自己：「去找醫生。」醫生給了我一個病名：「雙極症第二型。」原因除了我當時的「憂鬱」之外，還有我平時的創作。我寫詩，寫歌，也寫報紙論壇，這些「輕躁」的活動成了我的把柄。後來我在應徵該院醫師時，主動報告了這則往事，醫院便悄悄對我掩上了門。

但是我很幸運，還是有醫院讓我去工作。擔任住院醫師的頭一年，我大開眼界，不只是因為接觸了各式各樣的病患，更目擊了醫院琳琅滿目的人為操作模式。這時直說醫院違反倫理或是醫院墮落，其實不太公平，因為深知現實的不可撼動。到底什麼是倫理？在這個司托葛式的社會裡也尚待解釋。我知道七年職校式的醫學教育給我的並不夠。於是放下了聽診器，來了英倫。

攻讀人文，並非因為對科學，或是所謂科學發生的場域幻滅。選擇心理分析理論，有好幾個原因。一是對效用主義的精神科氣氛的反動；二其實是自己不懂得學術，而選擇了一個沒有學術方法的科目。心理分析在歐洲雖然已經是百年老店，卻仍是一個還沒有建制化的學科（也許因為Essex學風自由，才願意大方給學位吧？）。作為一種治療技藝，或單純理論，或Popper所指稱的「偽科學」，我擁有很大的自由度。期間，我以傳譯者的角度分析了現代街頭塗鴉。部份的成果也將拿到2007年的APCS年會上發表。後來我用社會科學的方式，檢視了創傷在某一個案上的適用性，那成了我決定就此封存的碩論。

雖然Essex的社會學訓練相當紮實，但從自己做出的結論理，我明白社會學所關心的「對不對」、「好不好」、「適不適合」，絕非我企圖書寫創傷的門徑，比較文學借用醫學的經典，Cathy Caruth的創傷理論，其實也是大有問題。那時候的困頓，如人飲水。十月底，台史所的吳叡人老師來訪。牛肉麵加上啤酒，賓主盡歡，但是他的一句話，卻讓我思索很久：「你不是要當藝術家嗎？確定要走學術？」

我決定還是繼續學術的夢。到底，我不是一個專業的藝術家啊！想起出國前的夏天在台大迴廊咖啡的演唱會，在台上的夥伴美親在寫日治時期的台文小說，南宏在寫同時期的警察制度。而我依然只是個弄臣（台灣文學的弄臣？意識形態的弄臣？）。去年冬天，跟指導教授發生了理念上的摩擦，求去的同時，我才知道必須要透徹的，原來是歷史，而且是跟自己有關連的歷史！即將開始書寫的主題很特別，從精神醫學史出發，簡單來講：「屬於台灣人的創傷」，是疾病，也是隱喻（或者比隱喻更多）；是醫學，也近乎是文學。我亟欲記錄的是一段被遺忘的、不可言說的，被延後「診斷」的歷史。對曾經是臨床工作者的我而言。這段歷史不僅僅是詮釋的，更是見證的。

我不再大張旗鼓，高分貝撻伐我所認為的錯誤。我的詩如此，音樂如此，部落格也如此。而也不再護衛那些自己認為是正義的城池。歷史給我的，是突破一切的框架跟假設，讓我能夠自由地述說一則故事。歷史也給我一個機會，能夠對自己身處的空間，做出一個更完整的反省。歷史讓我能對電話那頭的父親訴說自己的「叛逃」：知識分子是在台灣，醫學院畢業之後就能立即獲得的頭銜。不過就好比桑塔格批判的：「知識分子在十九跟二十世紀，支持了種族主義、帝國主義、階級和性別至上的種種卑鄙的思想。」社會學家駱明正巧妙地借用「無國界醫師」一詞，描述台灣醫界是「疆界裡」的養成。而我要從此處脫開腳鏈。

逐漸，我會失去詩的語言，也不再錙銖於行文的風格。就好像病歷寫作，我已經不必再SOAPSOAP地寫了。但我依然擁有詩的關照。因為曾經寫詩，讓我依然清楚詩的責任、詩的想像，跟詩所無法脫離的現實。兩年了，我學習到的是不再急於發表意見，從Colne River下游搬到Thames中游的倫敦，如今即將前往安靜的泰晤士上游河畔，牛津。

在那裡，我將成為一介船伕，學習如何放下曾經讓自己豁免於天寒地凍的暖爐、矛與盾，還有曾經標舉的旗桿。在那裡，我將拾起長篙，往更上游，在時間的最靜謐處，沒有鐘擺，沒有刻度也沒有指針行走的地方，細聲投問。

http://blog.roodo.com/metamorphosis/archives/3714213.html