醫學前線貴族病院

[完整版] 精神科醫院感控的幾個問題（四）－護士去開早餐店了 (魏福全)

medfront — Wed, 20 May 2009 20:43:12 +0800

醫院的兼任感控護士做了三年之後burn out，要求換人做做看。一一問過之後，沒人自告奮勇，只好大家抽籤決定。一群護士有些是暗自祈禱，有的在做心理建設，萬一不幸只好認命，一位資深護士聲明隔年就要告老退休，專心到廟裏當義工，不方便接，也有人嗆聲若抽到就離職不幹了。最後，是意志最堅定的抽到，就真的不幹，去開早餐店了。若要論對官僚體系的總總繁瑣無理要求的抗拒，她可說是寧死不屈的精神，這種guts，我是遠遠比不上的。這下子，只好重新抽籤，結果是原來的感控護士又抽中了，只好繼續再幹三年，只要她不離職，下一波就等三年後了。當然，這事件的波折是一言難盡，有些是不足為外人道的家務事。總之，隨著早餐店的順利開張，以及年輕小護士的到任，這一切總算是塵埃落定了。開店的護士從找店面、加入連鎖到受訓、召募員工以至於開幕這段時間，精神頗為亢奮，每天二、三點起床，化好妝，到店裏打理一切，看似辛苦，其實，內心卻很充實，因為所有的工作都是實際又確實，所有的辛勞都沒有白費的，偶而有顧客抱怨，也不是刻意的刁難，和應付感控的種種要求比較起來，是踏實多了。護士不接感控業務，寧可摸黑起早去賣早餐，可說是苛政猛於虎的又一例証。

感控作業之所以讓人難以消受，就在於其繁瑣和無厘頭，就像有的公立精神科專科醫院，感控負責人挾持院長，號令全體工作人員在晨會時，聽著她唸國際疫情，大家哈欠連連之餘，也只能敢怒不敢言。就精神科專科醫院而言，聽那些所謂的義大利比薩熱，巴拉圭新烏巴熱，美國麻塞諸塞夏氏症，日本鹿兒島矮倭熱……等等，還不如請和尚道士來唸經，對醫院安全的保障或許更有實際的效果。對精神科專科醫院而言，真正重要和實際的國內外疫情，只要打開電視、上網、報紙，都會如潮水般湧來，想不知道不注意都很難，最近真正重要的H1N1國際疫情就是如此。政府對精神科醫院感控的要求是鉅細靡遺，其實已經到了強迫症的程度了。然而，對於綜合醫院商店街這麼明顯的管理問題，卻是輕忽到令人不可思議的程度，至於術後感染的案例，就更管不著了。五月上旬，日本有三名H1N1確定病患，在飛機上就發病，日本政府也早就掌握，卻沒有在第一時間內通知鄰近國家，只隔離了三名病患前後三排旅客，同機其餘的旅客就放任他們到處轉機趴趴走。對這起嚴重事件，台灣還要自己上網去查才知道。對於日本政府這麼惡劣白目的行為，台灣疾管局最高首長，卻開記者會表示，日本政府本來就沒有義務告知我們，還要嚴厲警告披露此事的媒體，若影響台日之間防疫合作的關係，唯媒體是問。回想SARS期間，一位未染煞的馬偕醫院醫師去日本旅遊，日本媒體大陣仗的嚴辭咄咄逼問，日本政府可曾警告過自己的記者，不得影響台日之間的合作關係？疾管局對日本這麼不負責任的嚴重錯誤，表現得如此善體人意又卑躬屈膝，對內卻軍令如山，只會關門打狗，這樣的作風怎不令人心寒？

其實，我們並不輕視感控的重要性，而是希望做簡單確實有效的事情，應付感控和準備評鑑一樣，都消耗了我們太多的精神和時間，去做一拖拉古的資料，而這些資料和我們的臨床實際該做的事是脫節的，只是負擔，沒有實質的幫助。我們對於真正重要的疫情，是比任何事情都還緊張的。當H1N1國際疫情發燒，台灣還沒有確定案例時，我們就嚴格執行以下措施：家屬會客及辦理請假外宿時需填H1N1群聚旅遊檢查表，病人家屬若有剛從疫區歸國者，病人禁止會客及外宿，若該家屬七天未出現流感症狀，則解除限制。工作人員同住之家屬從疫區歸國且出現感冒或發燒症狀，則工作人員暫停上班，在家自主管理。這是簡單，徹底又實際的做法。當台灣出現確定病例，而且發生社區傳染時，就要進一步自行封院，以求自保了。

註：新烏巴熱，夏氏症，矮倭熱都是瞎掰的，但是對像宏濟這樣的精神科專科醫院而言，那些真實的病名和這些瞎掰的比起來，又有什麼差別呢？

精神科醫院感控的幾個問題（四）－護士去開早餐店了 (魏福全)

medfront — Fri, 24 Apr 2009 00:17:40 +0800

醫院的兼任感控護士做了三年之後burn out，要求換人做做看。一一問過之後，沒人自告奮勇，只好大家抽籤決定。一群護士有些是暗自祈禱，有的在做心理建設，萬一不幸只好認命，一位資深護士聲明隔年就要告老退休，專心到廟裏當義工，不方便接，也有人嗆聲若抽到就離職不幹了。

最後，是意志最堅定的抽到，就真的不幹，去開早餐店了。若要論對官僚體系的總總繁瑣無理要求的抗拒，她可說是寧死不屈的精神，這種guts，我是遠遠比不上的。這下子，只好重新抽籤，結果是原來的感控護士又抽中了，只好繼續再幹三年，只要她不離職，下一波就等三年後了。當然，這事件的波折是一言難盡，有些是不足為外人道的家務事。總之，隨著早餐店的順利開張，以及年輕小護士的到任，這一切總算是塵埃落定了。開店的護士從找店面、加入連鎖到受訓、召募員工以至於開幕這段時間，精神頗為亢奮，每天二、三點起床，化好妝，到店裏打理一切，看似辛苦，其實，內心卻很充實，因為所有的工作都是實際又確實，所有的辛勞都沒有白費的，偶而有顧客抱怨，也不是刻意的刁難，和應付感控的種種要求比較起來，是踏實多了。護士不接感控業務，寧可摸黑起早去賣早餐，可說是苛政猛於虎的又一例証。

病人跌倒了 (魏福全)

medfront — Thu, 23 Apr 2009 00:07:13 +0800

“你摔死了，我才會叫你爸媽來”我是這麼跟一位腦傷的病人說的。

病人十七歲時的一天深夜，騎摩拖車和公車相撞，腦幹出血，昏迷八九天，指數3。除了腦傷，全身多處骨折，雖經過多年的治療和復健，行走和平衡感仍然困難，除了在家猛抽煙，卻還能拖著腳步四處遊蕩，經常被計程車送到警局，再由父母來領回。因照顧困難，於民國94年住入本院，開始長期抗戰的過程。起初病人跌倒時，請家屬送來腳踏車安全帽，病人一直不肯戴，最後乾脆丟到馬桶，無計可施之餘，只好每天擔心，每天看著他跌倒。病房裏經常血跡一片，就急忙送病人到急診縫合，也立即通知家屬到場處理。每次都要跟家屬表示“歹勢，沒看好，他又跌倒了”，家屬也很客氣，“是我們不好意思，麻煩你們了，他真的很不聽話。”雖然家屬並不怪罪，每回都要這麼行禮如儀，心裏很不好受。有一回，因急診醫師建議要將傷口冰敷，家屬就帶外宿兩天在家照顧。回院後，病人跌倒機率增加，還故意用頭撞牆，甚至把傷口縫線扯掉，搞得滿頭滿臉的血。在無計可施之餘，跟病人撂下上面那句狠話，也告知家屬以後病人再跌倒就不送外醫縫合，在醫院止血就好，也不通知家屬了，病房部份也不填寫意外事件報告。除了止血，不做任何的處理和記錄。一年多來，病人跌倒次數明顯減少，也很少再用頭去撞牆了，除了在今年春節期間，在額頭上撞出兩條紅線，因為“今年是牛年，想長兩隻角”。

目前的處理方式，是違反了評鑑有關病人安全項目的要求，以及院內長期以來發生任何意外事件就立即通知家屬的常規，但確實是有效的。

靠左走、靠右走 (markov)

medfront — Mon, 12 Jan 2009 17:54:29 +0800

持日本汽車駕照可以在台灣開車, 持台灣駕照也可以在日本開車, 我猜多數台灣人都認同日本汽車駕駛有禮貌、禮讓行人、遵守交通規則. 有則 YOUTUBE 影片記錄日本汽車通過平交道的風俗: 在平交道這邊的駕駛, 直到前一輛車通過平交道、開出一段安全距離, 才啟動通過, 我們的習俗: 為了節能減碳、眾車如出兕之犢、深怕開得太慢被火車撞上, 如果柵欄不幸放下來了, 得有善心童子軍去按我國發明的那顆「擋火車紅鈴」.

有禮貌、禮讓行人、遵守交通規則的日本人喜歡在台灣開車嗎? 台灣太亂了, 所以他們可能不喜歡在台灣開車. 台灣人喜歡在日本開車嗎? 應該也不怎麼喜歡. 沿著人行道右轉後, 發現所有的車子都朝自己這邊開, 原來經年累月的駕駛習慣制約地把我們帶上逆向車道, 這是台灣人在日本開車的夢靨.

在台灣的日本朋友說: 他們最常發生的是左轉後開錯道, 最怕的是在圓環不知道怎樣開到正確的路上.

台灣的軌道車 (雲霄飛車除外), 高鐵、台鐵靠左走, 北高捷運靠右走 (查 Google 才知道, 原來台鐵大甲清水段是靠右走). 日本、英國、香港的軌道車和汽車都靠左走, 美國則是都靠右走, 中國和台灣一樣軌道車靠左、汽車靠右.

靠那邊走交通事故比較少? 應該是差不多. 至少我沒找到確定的答案.

無庸證明, 變更靠左走、靠右走的規定, 至少幾年內事故一定會增加. 大家都知道的例子是沖繩由美國託管交還日本時, 日本花大筆經費修改交通設施, 調派二千警力到沖繩協助民眾改變習慣. 結果記者在街頭採訪時, 一輛大客車就朝著記者「逆向」衝撞過來.

「靠那邊」不是科學考題, 而是文化考題.

我記得中國時報好像登過這一類的文章, 探討為什麼會靠左走或靠右走. 據說一開始是在法國, 兩個劍客在狹巷相逢, 如果不靠左走, 兩個人的劍會自動打架, 所以靠左走是法國人發明的. 英國人發明火車之後(1829 年, 比美國獨立晚), 依據這個習慣軌道車是靠左運作. 美國獨立成功, 幾乎推翻英國所有的規定, 所以開始靠右走. 之後, 法國革命成功, 法國平民以為貴族都靠左走, 必扁之而後快, 所以一夕之間法國人人都變成靠右走. 隨著拿破侖的征服, 靠右走傳到歐陸各國. 而崇拜英國的日本則學到了靠左走, 隨著日本的「進出」, 香港、韓國、台灣都是靠左走. 二戰後, 繼續被英國總督統治的香港繼續靠左走, 流淚勇敢奮鬥的韓國不惜成本改成靠右走(軌道車也靠右), 台灣則既古典又現代, 既愛面子又怕死, 走路開車改靠右, 火車繼續靠左.

由日系醫院到美系醫院, 當然是侵門踏戶, 當然把靠左走的人突然放到靠右走的虎口.

台大醫院前院長心臟外科林芳郁教授短暫的衛生署長倌途, 因三聚氰氨事件含冤下台後, 「八卦最後總被證實是真的」, 今年一月十六日即將轉進台北榮總擔任院長, 這項安排導致北榮多位前院長、主任召開記者會聲討退輔會, 並於聯合報刊登半版匿名廣告嗆馬、劉、葉, 最後由二十八位國民黨籍立委連署要求行政院收回該人事命令(2009-1-8, 中央社).

聯合報以社論(2009-1-5)力挺林芳郁教授, 指出他的能力、專業和人品毫無暇疵, 北榮小小的院長職位, 若「以不同門派及血統為由, 抗拒林芳郁的任命, 終究未必能取得多數民眾的理解和同情. 」台大、北榮的院長位子在一般人的印象裡, 絕對不是九品芝蔴官, 是當代文、武兩路聯考(大學聯招、軍事聯招)分數最高的那群人, 除了出將入相之外, 人生的最高境界. 聯合報以為這兩個院長比那五個院長(忍者龜院長、和稀泥院長、小屁屁院長......)小很多. 這可不是一般父母的看法喔. 一般父母希望他的小孩如果夠聰明, 成積又夠好, 最好去唸台大、國防(陽明)醫學系, 如果沒那麼聰明但是老爸老媽有錢有權, 最好嫁做先生娘. 貴為總統、或者一人之下的首輔, 位子可能很高、很大, 可不是每個父母都那麼希望自己的小孩坐上那位子, 萬一, 主子不爽就會被余文了, 就算是主子, 沒坐穩就變成 2630 了, 那可是血淋淋的鏡子呢.

這麼重要的位子, 能不能歡喜坐, 絕對不是能力、專業和人品的問題.

[參考閱讀]
1. http://www.rmtd.com.cn/Article/2007/200708/2007-08-29/20070829104123.html
2. http://5i01.com/topicdetail.php?f=214&t=259984&p=1
3. http://www.student.tw/db/showthread.php?t=112704
4. http://blog.sina.com.tw/rayi/article.php?pbgid=1894&entryid=542027

精神科醫院感控的幾個問題（三）－感控護士不幹了 (精神科醫師魏福全)

medfront — Fri, 07 Nov 2008 19:11:39 +0800

醫師"Ｘ的，醫策會的感控查核要來了！"

感控護士"這次查核完我就不幹了！"

宏濟醫院是七十二床慢性床的精神科醫院，位於山坡地，腹地廣大，病人有很大的戶外活動空間，陽光充足，空氣流通，病人使用的都是自來水，病人沒有on IV line，沒有使用導尿管，沒有使用呼吸器，也沒有癱瘓臥床的。院內感染的案例很少，每個月就是個位數的零星感冒或腹瀉個案。抗生素使用量很少，一年只用幾十顆。當台灣發生重大疫情，如SARS時，我們也可以立刻自行封院。近十幾年來，醫院沒發生過阿米巴，疥瘡，TB個案。在感控考核的會場上做完以上的介紹，委員們也看完了桌上一大堆的資料夾之後，來自綜合醫院的感控醫師要求家屬來會客時要量體溫，問旅遊史，群聚史，這樣才能維護病人的安全，誰也不曉得家屬是不是剛從大陸還是哪個疫區剛回來。聽完這些官冕堂皇的話，心裏就在暗罵"你自己的醫院每天熱鬧得像菜市場一樣，每個進進出出的人都量體溫了嗎？都問過什麼碗糕史了嗎？"到了福利社，跟委員說明病人只在窗口做交易，不會進到福利社來，而且裏面只販賣包裝食品如泡麵，餅乾，飲料，沒有現場製作的食品。委員還是要求要設計一套感控措施，這時心裏浮現的是綜合醫院商店街熱鬧繁華，而且病人，家屬，醫療人員同桌而食的景象，肚子裏又是一堆的ＯＯＸＸ。翻到抗生素的使用記錄時，面對一年只用幾十顆第一線抗生素的狀況，感控醫師又說了，抗生素的使用原則是要先做細菌培養，確定菌種才能正確給藥，亂開抗生素可能會造成誤診，延誤病情，像我過去就碰到一個案例……。聽完這一套，真不知道他們自己醫院每天開的一大堆抗生素是怎麼開出來的？不論是醫策會的委員或是感控查核委員，一旦拿到了尚方寶劍就看不見自己褲子上破的大洞，開始胡亂挑剔別人身上的一絲一縷，自己拉了一褲子大便臭不可聞，卻要求別人要脫褲子放屁以維持清潔衛生。許多感控醫師說話文質彬彬，謹小慎微，然而骨子裏就是這付德性。之前有位感控醫師來考核時說"你們醫院可以聘一位感控醫師啊！一個月三十幾萬就聘得到了！"，那付嘴臉至今記憶猶新。有些感控醫師對精神科醫院是既陌生又敵意，難道是因為他們當初看不懂艱深的佛洛依德，現在拿感控來反將一軍嗎？其實大部份的精神科醫師都沒搞懂佛洛依德，就像大多數的感控醫師都沒搞懂感控一樣。照理來說，我們這種床位數少的慢性床精神科醫院，應該是感控的樂園，然而感控護士做了三年之後就burn out了，只因為應付種種感控的要求，比處理細菌病毒要困難得太多了。看著桌上一大堆的資料夾，這些都是從無到有，想破腦袋慢慢建立起來的，感控護士不想幹了，我也勉強不了，只能用抽籤的方式來決定換哪個護士來接。這又引起了護理室一陣雞飛狗跳，事情會如何發展，下回還不一定能得到分解。

古代的官兵在太平時期沒啥搞頭，只在邊疆有事或國內盜匪作亂的時候，才有機會揚眉吐氣，榮華富貴。就像過去的感染科在醫院裏不受重視，一場SARS風暴來襲，在國難之下，感染科醫師水漲船高。總結來?，國內的感控可以說是過與不及，在SARS期間和之前是不及格，在SARS之後是過份。雖說慈悲沒有敵人，智慧不生煩惱，然而沒有敵人沒有煩惱就生不出權勢來，誣良為盜，逼上梁山，到處製造敵人，形成危機的事就層出不窮了。感染科醫師憋在醫院多年之後，一朝尚方寶劍在手，就到處對別人提出種種稀奇古怪的要求，特別是對精神科醫院。這就像太平洋小島國家居民們每天在海邊蹓鳥曬屁股，突然有一天，世界警察國家的國防專家跑來指導如何建立陸海空防衛系統，還要來購買總總的先進武器。可是武器擺在那裏，既沒有敵人可以打，又不能用來捕魚打山豬。為了付這些武器的錢，還得努力工作，濫捕濫墾濫挖，終於把所有天然資源消耗破壞殆盡。從此，樂園變廢墟，居民不是等死，就只好搬遷到沒人管得到的地方。

過去經常批評醫策會和評鑑制度，其實委員們的種種惡形惡狀莫不是出自於醫界久有的惡習和歪風，所以任何人一進去醫策會就立刻被潛能開發完全展現。而制度本身的弊病，是因為基於惡劣的醫院環境和惡劣的醫院文化所設計出來的條文和種種要求，對於沒這些毛病的醫院而言，制度形同凌遲。因此，每次評鑑考核完，不但是一肚子氣，更是一腦子罵不出口的屁。有一回在聽感控學會理事長講解精神科感控評鑑條文時，要求感控護士必須從護理部獨立出來，不能?屬於護理部，否則會管不動護士。這在一些以權力為導向的惡質文化醫院或許有其必要性，但在尊重專業的醫院文化之下，則無此必要，而且在一些感控業務量原來就不多的精神科專科醫院，此舉更是人力的浪費和不必要的負擔。為此，我也當場提出了抗議。後來，在醫策會舉辦的感控課程上，我也提出了有某醫院病理科主任在評鑑後上吊自殺，這已經是因為評鑑而死的第二位病理科醫師，真不知道他們是經歷了什麼樣的壓力和羞辱。有一家醫院，光是藥劑科就有兩位女藥師在準備評鑑期間流產，評鑑對醫院工作人員的傷害不可不謂嚴重，面對這些，醫策會難道不用反省檢討？

評鑑制度重在防弊，然而所謂防弊，總是防得了不需要防的，擋不了擋不住的。漫天灑網，亂槍打鳥，打得到穩如泰山的惡梟嗎？防弊往往是虛招，能除弊才是來真的，醫界的種種弊端不都是經年累月的幹？有的更是和衛生署，健保局，地方政府利益輸送，勾結的層次越高，幹的事就越惡。其實，什麼樣的風土，就會長出什麼樣的作物，什麼樣的人情，就會冒出什麼樣的政治人物。台灣政治人物的種種惡言惡語，惡形惡狀，惡招惡計，在在都使人痛恨厭惡。這也不禁要令人擔心，在同樣的風土人情之下發展起來的精神醫學會，同樣也是要由選舉產生的理監事，從過去到現在是不是也曾冒出惡劣政客型的理監事和機構首長？未來也恐怕無法防堵小人惡霸袁世凱佛地魔之流覬覦理事長的職位。若基本的義利之辨都做不到，造成這樣的結果，也只能說是恰如其分。因為，這就是我們的共業。

精神醫療倫理(2)談宏濟經驗的幾個爭議 (精神科醫師魏福全)

medfront — Fri, 15 Feb 2008 20:03:46 +0800

去機構化

去機構化的主張和種種說法，從美國傳進台灣幾十年來，從未受到質疑。一種主張若從未受到質疑，必有可疑之處。2004 APA大會中，引起討論的主題之一，是美國監獄關太多精神病患了。精神病人關在監獄接受治療，不但造成政府財政負擔，也嚴重傷害病人的人權。導致這個問題的原因之一，是當初美國的去機構化運動，大量縮減病床數，社區醫療又未見完善，無法承接精神病患的醫療工作。急性病床不但非常昂貴，而且，住院時間很短，往往住了一個禮拜就要出院，有些醫院的做法，是一週內打三次長效針就出院，這樣的醫療品質令人質疑，不出問題才怪。在美國，有時候把發病鬧事的病人送監獄，比送醫院快又方便，很多病人就這樣進了監獄。

在台灣，剛好相反，病人就醫很方便，反而是有些該送監獄的，也到精神科來了。幾年前馬偕醫院社工員打了一通緊急電話來，一位虐童父親為了威脅離婚的太太，酒後用鐵鎚攻擊兩個女兒的頭部，住進加護病房。自己則是用刀割腕，經過包紮治療之後準備離院，並未被收押。擔心他會再回院攻擊女童或是殺了他前妻，找了救護車將她送過來，關在醫院兩個月直到法院來收押。當初美國的去機構化運動，有政府財政和病人人權的考量。如今，很諷刺的，大量精神科病人被關在監獄，所引發的質疑，也是基於政府財政和病人人權的考量。就這點而言，美國精神病患的人權可能還不如台灣。美國的去機構化運動，在當時的時空背景下，確有其巨大的影響和成效，而且前半段是成功的，但是，但是……故事不能只說一半吧！（reference：Efforts Grow to keep Mentally Ill Out of Jails. Lynne Lamberg, JAMA, August 4 ,2004）

高價醫療vs低價醫療

為了給病人詳細的檢查和高品質的醫療，有時難免需要較多的醫療資源。但是，高價醫療是否就是高品質醫療？低價醫療就一定是低療效的醫療？過去，比較“照步來”的醫療方式，是經過詳細的問診和physical examination，從最常見的可能病因排除起，一步步做檢查和治療。但是，現在的治療方式，流行做“包套”的。一個症狀進來，就先做整套的檢查甚至於治療，也不管病人實際的狀況是如何。或許也是為了怕醫療糾紛，也都往最壞的方向去想，去講，也不管可能性多低，也不管會不會嚇死家屬。記得在高醫各科見習實習，以及三年住院醫師階段，都能受到規矩正確的指導和訓練。教學醫院的貢獻和精神令人敬佩，也彌足珍貴。只是，這樣的精神還在嗎？

過去曾被教導，醫學是一門藝術，不要當醫匠。但是，今天能老老實實當個醫匠，也算是不錯的了。在精神科的住院醫療，可以說是一個坑裏就是一個蘿蔔，有多少急性病床，就有多少急性病人，有多少慢性床，就有多少慢性病人，全憑自由心証。而且，放在籃子裏的就是菜，放在金籃子（急性床）就是金，放在銀籃子（慢性床）就是銀。過去，美國的州立醫院動輒數百床至數千床的慢性床，為人所詬病。而如今，一家醫院有三、四百床急性床，是不是同樣地很令人匪夷所思？日間病房病人的出席率幾近百分之百，是不是也很鬼扯？在健保財務出現困難時，非必要的高價的醫療方式是否連帶的排擠了醫療資源的普遍性和合理運用？醫療如果是光花銀子，不用腦子，不但健保破產，醫療也會破產。

醫療在台灣已是基本的社會福利和人權，再怎麼困難，健保也不可能停辦，醫療資源的公平合理運用就很重要了。醫療權不能無限擴張，醫療資源是整體國家資源的一環，如何善用也是醫德的一部份。發展低價又有效的用藥和治療策略，應該是拯救健保財務危機的辦法之一。除了健保給付標準要合理之外，健保審查制度也很重要。不過，在健保局當審查委員，是一件禍國殃民的事，如果沒做好的話。審得太鬆造成健保資源濫用，進而搞垮健保，謂之禍國。審得太嚴，影響醫療品質，害死病人，謂之殃民。做得好，當然是造福所有的人。審查醫師如果喜歡挑剔一些雞毛蒜皮的事，不但是擾民，而且是掩蓋了真正的大問題。但是，當審查醫師恐怕比當醫師還難。如何當一個好的醫師，大家都有概念，而且多少有一些共識，雖然不一定做得到。但是，如何當個好的審查醫師，並沒有一個標準，而且，說不定愈努力還愈錯。從來沒聽說有人感恩審查醫師，因為沒被刪是表示自己理直氣壯，行得正。怨怒，幹譙審查醫師的話，倒是隨處都聽得到的。

醫院管理

十幾年前在高醫當實習醫師時，急診室醫師最忿忿不平的，是接到附近一家以管理著稱的醫院轉過來的病人，因為不管有沒有床位收治，有沒有辦法給予安排治療，都先把整套的檢查全做完了，輕鬆好賺的先做了，再把治療的責任和苦差事丟給高醫。不過忿恨歸忿恨，醫院管理的風潮終究還是襲捲全台。而所謂的管理，似乎重點在錢而不在病人，管的是開源節流而不是醫療品質，以至於醫療的自主性就喪失了。就以精神科來說，急性病人住院的第一天，不管病人的狀況如何，就把每週要做幾次會談治療，心理治療，OT，活動治療，家族治療，團體治療等等全都開滿了，這算不算偽造文書？這麼多的治療項目，恐怕病人的身心狀態要非常好，才能承受。心理師被order去做心理測驗，IQ test和心理治療時，有沒有想過或質疑過，自己做這些事的目的是什麼，對病人的治療有幫助嗎？甚至於開order的醫師會看這份報告嗎？OT有沒有去安排適切病人的活動和治療，或只是帶著病人在鬼混，還是只要在單子上有簽到名就好，其實什麼也沒做？我們整個精神醫團隊的自主性在哪裏？我們要花多少時間精神去忙那些和醫療本身無關的事？我們能不能專心治療病人，而不必受外在因素的干擾。否則我們只是商業體系底下的醫院的生產線的一個勞工而已。

醫療失去了自主性，又經常要和健保局玩一些加減乘除爾虞我詐的遊戲，醫療品質和醫師社會地位的滑落是必然的。今天健保的問題其實是醫學倫理的問題和政府行政倫理的問題，以及一小部份的病人就醫倫理的問題。既是保險又是社會福利的健保制度底下的醫療體系，是不官不商不公不私的奇特制度。各種治療項目的給付是公定價格，往往給付偏低又沒有市場機制，而且健保局隨時有七折八扣之權。醫療主管機關對醫院的要求不但越來越多，有些更是繁瑣而且不切實際。不但讓醫院的經營更加困難，也讓醫師為了行政作業而心力交瘁。在總額制度之下，醫療服務量大的醫院反而要賠錢，會受到懲罰的是醫師和病人。在醫院強大的經營管理機制之下，病人變人球，醫師變渾球。問題恐怕不一定是來自醫師，而是健保制度這個大大老闆，以及醫院管理階層的大老闆們。或許醫院管理階層和醫師們這幾年來想了太多健保的問題，而忘了原本更重要和更基本的事。

暴力精神醫療

這裏所說的暴力，並不是指病人發病時的暴力行為，而是指精神醫療本身的暴力。國家制定法律，賦予法庭和精神醫療機構得以強制病人接受治療的權力。而在文化上，家屬也有極大的權力，不但可以把病人強制送到醫院，也可以送龍發堂，或是關在後院的鐵籠裏。其實，在某些社會學家的眼裡，接受義務教育，服兵役，繳稅，交通警察開罰單，法院等等社會控制或國家權力都算國家暴力。

在美國，較重視病人自主權，所以很多homeless病人可以自由活動。台灣的街頭遊民就很少，尤其在台北地區，多年來許多psychosis和M.R的個案都被警察送到各家精神科醫院長期安置，直到找到家屬為止。有時找到家屬了，卻拒不承認，不願負擔照顧的責任，就一直留置在醫院了。除了制度性的暴力，還有直接的暴力，就是工作人員毆打病人，有些醫院在夜深人靜時，比較會發生這種狀況。多年前有一段時間，在宏濟醫院住院的病人數很多，急性病人也多，就比較會發生工作人員毆打病人，或是互相攻擊的意外事件。當時，不但要叮嚀工作人員，也要小心觀察詢問病人的狀況。若發現病人被打，不論其起因是工作人員的攻擊或是出於自衛，都要立刻通知家屬來院，並帶著工作人員向病人和家屬道歉及說明。事後想想，急性病人多，工作人員數少，這樣的狀況下，比較容易發生暴力攻擊事件，除了是工作人員本身的問題，應該也算是一種結構性問題所引發的暴力。基於這樣的經驗，急性嚴重的精神病人實在不適合關在同一個病房內，病人之間會互相刺激而更加暴力和不安。

有一位從別家醫院轉過來的住院病人，家屬事前就說病人治不好了，要讓病人住一輩子，因為住在急性病房裏，也是常和其他病人衝突打架。結果，住進穩定的病房環境後，病人很快就穩定下來，兩個月後開始外宿，也終於出院回家了。急慢性病人住一起，可以互相給予良性的刺激和穩定的力量，是自然又人道的做法。

在精神病院還有一種暴力是語言暴力，病人被當成低等人在罵。有時候是用比較強烈的方式，來傳達訊息和推動治療。在醫院，不會說病人是“瘋子”，這是很大的忌諱，但是在和病人開玩笑時，會說“你是發瘋了嗎？”。這句話的味道就完全不同了，涵意是“你是個正常人，為什麼做這麼奇怪的事？”。其實，很多病人相處久了，都忘了也不覺得他們是病人，當然也就忘了用醫師的角色去對待他們。有一位妄想型精神分裂女病人，曾在發病時用刀刺傷家人，和家人關係惡劣，也常和病房病人起衝突。為了減少人際衝突，在院內安排一個可以減少和其他病人相處的工作。有一回，老毛病又犯了，抱怨其他病人故意對她如何如何。當時對於病人病情一直起起伏伏感到挫折，有點煩也有些氣，就三分真七分假的大罵病人“妳又發病了！這就是妳的毛病，妳和任何人都處不來，醫妳那麼久都醫不好……”病人第一次看到我這樣和她說話，有點愣住，好像也真的聽進去了。之後，問題和症狀減少，也進一步安排家屬會談，終於病人可以安排定期外宿了。

有一回處理台北市社會局一個不讓小孩上學的家庭，爸爸是妄想症，每次社工員上門，就拿一堆莫名其妙的發明來扯，讓社工員耗時又談不到重點。自己去和這位父親談時，雖然可以把話題聚焦在小孩子就學的問題上，但仍然無法說服。最後，是一位混黑道的親戚，知道小孩子十幾歲了還沒上學，就前去臭罵恐嚇一番，終於，孩子們上學了。這個個案也讓我向社工員招認，精神科醫師不如黑道。有一位家暴受害婦女，經常受到酒癮前夫恐嚇，門診治療了一年多，病人很痛苦，醫師很挫折。有一天，靈光一閃，告訴她’’妳的問題一年內一定會解決’’果然，在一天深夜，前夫又趁著醉意上門叫囂，她上了國中的兒子握著拳頭衝出來，把他嚇醒也嚇乖了。

ECT治療藥酒癮和人格障礙

宏濟醫院的ECT機器，年代久遠而且構造簡單，深色的木頭外殼頗有歷史感，是二十多年前託人從日本帶回來的老古董。很多困難治療的個案都要靠它，在宏濟，已是神器，每年農曆七月中元普渡，都要插三支香來拜，一求安全，二求療效，三是感恩。用電療來治療人格障礙，從所有找得到的資料，都是說不能，而且不准，是精神醫療倫理的大忌。但是，自己在用電療處理藥酒癮病人的暴力行為時，意外發現改善的不只是情緒和暴力行為，有可能連人格障礙都會改善。這時候要思考的是，由於時空背景的變化，ECT的indication是否應該要有所改變，甚至於是翻案。就像今天台灣的慢性精神科療養院和美國早期的state hospital的狀況不同，所以，所謂的去機構化的意義和做法，勢必有所不同。

過去的威權專制國家，會把精神科當東廠錦衣衛使用，在今日民主時代的台灣已經是不可能了。早期的某些療養院可能黑暗而且封閉，病人在院內發生的事情沒人知道也沒人管。但是，今天的精神科醫院大多是開放透明，資訊能自由流通，在院內發生的事，已經很難掩蓋得住。在這樣的時空背景之下，ECT用來治療藥酒癮病人的人格障礙，不應該繼續被污名化為所謂的“洗腦”，而是治療的一部份。有的藥酒癮病人，接受幾十次的短期住院治療，出院幾天內又再犯入院，這樣的住院治療雖然用的是“規規矩矩”的治療方式，但是，對病人而言，等於是沒有治療。直到使用連續多次ECT之後，才看到病人人格中不好的部份被削弱，而好的部份逐漸在增強，這才算是真正治療的開始。過去寫的一系列ECT文章，曾經在寫好之後，壓了半年才投稿，因為顧慮到是否違反醫療倫理的問題，以及提供這樣的經驗，會不會被拿來惡意引用？相信我們精神醫學界應該不致於如此，而且，台灣早已解嚴，牢裏沒有政治良心犯了，就沒有顧慮了。後來突然想到，資訊傳千里，自己的靈感會不會在台灣以外的地方被惡用？回顧精神醫療史，用ECT凌虐病人或改造政治犯，不但在極權國家，連在號稱民主國家，早已是經驗豐富，斑斑血跡。自己不但不是始作俑者，連小巫都談不上。但是，如果有醫師同仁也嘗試使用連續ECT治療藥酒癮和人格障礙病人，而導致意外發生，自己也有道義責任。就像曾經有醫院使用clozapine + CPZ的CAT處方的病人，發生sudden death，自己也很內疚。也特別提醒，clozapine治療效果不夠好，要加上CPZ時，要降低clozapine劑量，比較安全。

如何應對媒體

家裏的電視從第一台看到最後一台，除了看到各種形式的廣告，還發現聽最多的是二種話：謊話和蠢話。說得“好”的叫謊話，說得不好的叫蠢話。命理、神棍從打屁節目漫延到了新聞節目，連新聞內容都道聽途說，荒謬鬼扯到令人想喊救人的程度了。可說是“半部論語治天下，一部電視亂天下”。由於媒體無中生有，移花接木的能力甚強，因此，平時沒事不要去招惹媒體。但是，一旦醫院發生事情，無論你多麼不想和這件不好的事有所牽扯，也不論事情多麼讓人難堪，一定要勇敢面對。有些記者也是人，在採訪過程之外，私下聊一聊，取得記者的理解，建立一點交情，就比較不會被惡整得太慘，媒體向來對事件的主角是坦白不一定從寬，抗拒必定從嚴。什麼都不說，結果不是不報，而是亂報，甚至於是惡報。

醫療糾紛處理

台灣的精神醫療資源愈來愈豐富，醫療品質也一直在提昇，病人在治療過程中，發生意外事件的頻率，也逐漸降低。但是，發生醫療糾紛的頻率和嚴重性，似乎在逐漸上升。過去，家屬因為被病人逼得喘不過氣來，而要求醫師下重藥，讓病人安樂死的狀況，現在已經很少聽到了。預防醫療糾紛，需要的是多一點的耐心和病人及家屬建立友好和信任的關係。比較關心病人的家屬，會感受得到我們的努力和善意，反而是對病人不聞不問的家屬，當意外發生時，反應往往最激烈。意外事件發生時的危機處理，要第一時間說明和表達歉意，該做的賠償和保証，也要儘快做，以降低雙方的痛苦。一旦被告，除了勇敢面對，也不要忘了，我們和病人及家屬之間，除了是原告和被告的關係，也還是醫師和病人家屬的關係，如果病人未死亡，我們還是要一起合作來幫助及治療病人。如果病人家屬是比我們年長的，我們也要以長輩之禮關懷對待。如果不幸病人去世，那麼家屬是失親者，我們是助人者。如果在醫療糾紛發生的過程中，我們和家屬之間，只是原告和被告的關係，勢必敵對狀態嚴重，雙方都會很痛苦。如果能建立更好更多面的關係，雙方的痛苦都可以減少。

有一天早上，一位老先生拄著拐扙到醫院來求助，說兒子發病了，恐怕自己會被打死，並指著腿說兒子上次發病時，被推倒摔斷了。看來情況很緊急，就請這位家屬連絡救護車，送病人來住院。當天下午，病人在浴室用水桶自溺而死。事態嚴重而且緊急，除了第一時間通知家屬並道歉外，也到外送急救醫院急診室，協助並安慰家屬。在醫師宣佈急救無效死亡後，依民俗，協助家屬幫死者更衣，陪同家屬接洽葬儀社，也協助陪同家屬到警察局完成報案手續。老先生驟失兒子，提出賠償的要求，雖然無法答應，也盡量予以安慰。過二天，家屬找來各家媒體到醫院，也配合家屬要求，讓媒體到病房的浴室現場拍攝，並對媒體說明事發經過，院方的態度和立場。檢察官提起告訴，除了每次配合出庭，在法庭內外相見，都待之以禮。從意外事件發生開始，雖然家屬和醫院之間是原告和被告的關係，心中有許多的痛苦和煎熬，但是一路給予關懷協助，醫師和家屬之間仍然維持和善的關係，案件終於在雙方都能接受的狀況下，和解收場。

談起醫學倫理和醫療糾紛，心情難免沉重。看日劇白色巨塔，同樣是醫療背景，自然而然就神入劇情之中，對心裏的衝擊很大，每次都要聽完片尾曲“天使奇蹟”，才能讓心情舒解一些。從事醫療工作，面對生死大事，我們的弱點和缺點都無所遁形時，宗教的悲憫和寬容，能給我們一些安慰。也常想起卡繆所說“人必須生存，必須創造。人必須生存到那想要哭泣的心境。”

Comment

「有些記者也是人」這句話頗令人深思。
cato at June 4, 2006 10:31 PM

(本文出次發表時間 2006-06-02 11:51 PM)

精神科醫院評鑑新制的幾個問題(六)－評鑑過後 (精神科醫師魏福全)

medfront — Sun, 10 Feb 2008 03:28:55 +0800

明天過後

一場評鑑浩劫下來，醫院的energy轉移，多了資料，少了品質，這恐怕是衛生署始料未及的，只因所託非人，對醫院而言，申請健保給付和通過評鑑，是醫院存在的必要手段，如今，手段變成目的，要回頭講求醫療品質談何容易？對醫院而言，評鑑沒過固然是重傷，即便能過也是傷重。為了評鑑耗損大量的資源、精神和健康，況且動輒上百條的要求改善事項，有如明槍暗箭追殺在後，所謂評鑑通過也是有名無實，名義上比較好聽而已。評鑑新制所標榜的醫療品質和倫理，其實是充斥著高明的騙術。評鑑的成績和醫療品質不一定相關，但是評鑑成績越好的恐怕就是A健保A得越凶的，有能力編造資料來應付評鑑的，怎麼會沒有能力去A健保呢？那些評鑑沒過的醫院到底是醫療品質的問題呢？還是評鑑條文的問題，或是評鑑委員的問題呢？

通過評鑑並不是什麼成就，就像你人好好的在家中坐，突然來了一票警察，一陣翻箱倒櫃，拆了你家的天花板，挖開了牆壁，最後告訴你，你不是小偷，這有什麼成就可言？有什麼值得歡欣鼓舞，自覺高人一等之處？評鑑的唯一好處是讓我們驚覺，原來能花時間和精神在治療病人身上，是多麼的珍貴和喜悅的事，也回想起過去曾有過老老實實專心做醫療的時代，只是不知道現在是否醫療人力過剩了，還是人變聰明了，才會搞出這麼多的“空頭”。有人把評鑑比喻為大學聯考，其實，評鑑比聯考可怕得多。應付聯考固然要死背死記一堆無意義的東西，但是沒有人會用欺騙造假的方式來準備聯考，評鑑卻充滿了矯揉做作虛偽欺騙。攸關每一家精神科醫院和綜合醫院精神身家性命的評鑑新制問題上，精神醫學會過去並沒有以務實的態度批判評鑑制度，更沒有站在會員的立場，反而更像是個加害者的角色。評鑑過後，腦子一片混亂，恐怕還處在腦傷的狀態，這是醫院的護士判定的。經過這次評鑑，我也不得不承認，有些護士比我聰明得多，沒有她們，還真不知道資料要從何準備起。甚至於連看人，護士也比我精準得多，有個人剛走進護理辦公室，不過幾秒鐘的時間，有護士已經看出這個人個性不實在。而我，認識他好久了，還在半信半疑。最近去上評鑑委員受訓課程時，帶隊到醫院評鑑的醫策會小姐見到我就問起怎麼好久沒看到我寫的文章了，我回說“為了搞這次評鑑，搞到得腦傷，已經幾個月寫不出文章來了，這筆帳還不曉得要找誰算。”這句話說得她臉上一愣。事後想想對方是好意關心，責任也不在她，自己講話沒必要這麼hostile，對醫策會的忿恨實在不該傷及無辜。

信任奇蹟
醫策會何德何能，得到全國所有大小醫院如此的信任，將醫院的身家性命和前途，交給醫策會來決定，對醫策會所提出的評鑑標準，字字句句都遵守奉行，就算是教徒也很少有這麼虔誠的，不相信你去問基督徒，有多少人記得十誡？多久才想到一次？或是去問問佛教徒，什麼叫八正道？曾經花多少時間去想過？醫策會的委員們關在會議室裏抄來譯去的，突然訂出這幾百條評鑑項目來，醫界只能默默接受，沒有拒絕，沒有走上街頭示威抗議，沒有到醫策會去丟汽油彈，這就是個信任奇蹟。受到醫界如此恩寵，醫策會的委員們該何以為報呢？不是要信任醫院，而是要更加自我肯定，發覺評鑑制度和條文有不對勁的地方，要勇敢的懺悔，在醫策會裏大聲說出來，用力徹底的修改。醫策會向來缺乏反省能力，多的是沾沾自喜和粉飾太平，在96年度精神復健機構評鑑說明會上，還自我標榜受評機構對醫策會的滿意度調查在94和95連續兩年都是達到百分之百。能達到這麼高的滿意度，過去大概只有偉大的先總統蔣公和隨時隨地都和人民在一起的警總可以做得到。

精神科醫院評鑑新制修不修？
醫策會裏除了原本就有一批資深的大老和大婆婆之外，還有些年輕一輩的委員，原本屬於不大不小，不上不下的地位。有機會接到醫策會的點名寵召，立刻三步做兩步，屁顛屁顛的小跑步進醫策會宣誓效忠。經過一番灌頂加持之後，不管原本是多小，現在至少都成了小大老。出門在外就故做嚴謹又有學問狀，以刁難教訓別人為能事。原本這批年輕的委員是最能了解評鑑之為害，最該提出建言的。只可惜權力的滋味太誘人，精神醫療界也向來不缺保皇黨，就紛紛向權勢靠攏以獲取權力。之前有一位台北縣公立醫院的工作人員，以衛生局考核委員的身份來院時，態度和善又講理。後來以醫策會的評鑑委員身份來康復之家追踪考核時，態度丕變，要求鉅細靡遺，見樹不見林，樣樣都要做，而且都要有詳細的記錄。由此可見，醫策會洗腦和加持的功夫確實驚人，醫策會真是個大染缸。有人一直在推銷評鑑，只因他們不是評鑑制度修理的對象。就像有些人是負責搞醫學倫理的，並不代表他不會嚴重違反倫理道德，而是根本修理不到他。醫策會不懂什麼叫恰當，什麼叫自然，或許這票人從小就是從少一分就打一下的教育當中訓練出來的。醫策會裏有一大群賢人（閑人，嫌人）整天就在想如何整醫院，而且不斷推陳出新，花招百出。評鑑是醫院的緊箍咒，目的在讓醫院的醫療品質維持在某一個水準以上，可是萬一唐三藏被妖精附身，拚命亂唸起緊箍咒來，恐怕十個孫悟空都不夠死，今天的醫策會就是如此。今年的評鑑新制，大台北地區14家私人精神科醫院就有8家沒過，可謂死傷大半。苛政猛於虎，將來的評鑑新新制，新新新制，又比現在不知道要猛多少倍，不出幾年，大台北地區的私人精神科醫院恐怕就要被醫策會消滅光了。這或許不是衛生署的本意，然而養虎傷人豈能裝無辜一推了事？

誰之罪
基於罪惡感，醫策會的委員們覺得台灣的醫療如果有任何問題，他們都有責任，他們的罪惡感在訂定評鑑制度的過程中得到洗滌。當用罪惡感的眼睛看別人時，別人就更是罪孽深重。其中最倒楣的就是精神科醫院，許多綜合醫院發生問題如邱小妹人球事件、北城打錯針事件、和平SARS事件等等問題，也都displacement到精神科醫院來，不是精神科的問題，不該精神科做的事都搞到精神科頭上來。記得多年前台美斷交時，正在唸高中，在走廊上突然被別班同學從背後拍了一下“國家都要亡了，你怎麼走路還這麼慢吞吞的？”奇怪了！台美斷交是我的錯嗎？走路走快一點，更有精神一點，國家就會強盛嗎？醫策會的說辭和這位愛國青年是如出一轍。有些委員對醫療品質懷抱著崇高的使命感，然而其閃電和鐵蹄的行事作風，有如充滿熱情和理想的納粹，對臨床醫療極盡蹂躪和羞辱。醫策會基於罪惡感而不是現實感，以醫療品質的名義來征討四方，弔民伐罪。醫療之罪，罪在四方，不在衛生署，不在醫策會、健保局。醫策會在創造評鑑新制這部經典的目的，就在於告訴所有的醫院，你們都有罪，要到醫策會這座神廟來臣服悔罪，祭拜廟裏的眾位大神們，祈求他們的憐憫和寬恕。醫療不是為了廣大的民眾，整天忙的就是準備大批祭品，為了三年一度的大拜拜。集權殘暴的廟裏不會有神，醫策會裏也不會有醫療品質。罪惡感和恐懼是神廟的權威和生意來源。罪惡感和恐懼也是醫策會權威和生意的最大來源。醫院不問要為民眾做什麼，卻問為了評鑑要做什麼，正是不問蒼生問鬼神。

正向思考
面對醫策會的暴政虐待，醫院的主管若還要說“吃苦當成吃補”，訴苦之餘還要乞憐並認同加害者，還要向權勢者靠攏，在自己醫院裏勢必也會虐待員工，要員工完全馴服。這樣的“正向思考”是很醜陋的，比負向思考還要醜陋，因為，這不只是思考上的強暴，更是道德上的強暴。所謂的正向思考，往往是權勢者強迫被壓迫者吸食的鴉片。精神醫學很強調所謂的現實感，現實到最後就是圓滑惡劣，許多堅持原則到讓人覺得有毛病的人，恐怕才是真正的正常人。如果我們覺得醫策會裏有許多委員不講理，是不是因為我們從不跟他們辯論講理，所以他們當然就不懂。其實在他們成為委員之前很久的時間，我們早就不敢跟他們講理了。我們不敢辯論跟他們不敢接受辯論，都是一樣的缺乏自信。我們的愚蠢跟他們的愚蠢是一樣的。不敢批評不只是“教肖”不好的問題而已，而是作賤自己，俗語說“肯當牛，就不怕沒犁可拖”，同樣的，要當奴才，肯定就不時會有鞭子抽在你身上。

醫策會是個黑機關
過去的醫院評鑑是衛生署主辦，經費也是由政府負責，政府的政策由公務預算支付原本就是天經地義之事。就像政府要建一座橋或是蓋一個蚊子館，就該由立法院或地方議會通過預算才能動工，不能以使用者付費的名義叫當地居民自己出錢來蓋。可是混蛋立法院通過一個不知道什麼法，讓衛生署把評鑑業務外包給醫策會，再以使用者付費的名義向醫院收取大筆經費。其實若要說使用者付費，政府就該向立法委員們收取使用立法院的租金。許多立法委員不惜花數千萬到數億去買一個立法委員的職位，顯然非常樂意去當立法委員到立法院去瞎掰惡搞，不但不應該給薪水，更應該要付立法院的租金才對，不是說使用者付費嗎？我們痛恨評鑑，卻還要付錢給醫策會，這不是跟特種行業碰上惡警察一樣慘嗎？花錢還要讓人惡搞，這是什麼道理？
評鑑新制的問題不只是在於有多少家醫院有通過，幾家沒過，比例是否合理，也不是醫院做得到做不到，問題在於評鑑的要求是否合理，是否讓我們幹了多少莫名其妙的事。這不只是權威與反權威之間的鬥爭，更是臨床醫界與愚蠢之間的鬥爭。就像如果規定吃個飯必須先在餐廳門口背一遍蔣公遺囑，這並不是做不到的事，但是，吃一碗飯需要這麼折騰糟蹋人嗎？
醫界有一股歪風惡習，就是喜歡提昇自己，糟蹋別人，醫策會正是這股歪風的大本營。委員評鑑醫院時的種種作為，是真心為了病人好？還是要展現自己有多優秀，多smart，多先進，多權威？有的委員因為醫院沒有護士宿舍，放話要讓醫院死當，把院長嚇得屁滾尿流，當晚立刻去租了一棟房子當宿舍，當評鑑委員就是有這麼大的power，權力的滋味真的會讓人超high的。平心而論，評鑑委員眼光銳利不是壞事，然而，要一針見血還是一刀斃命，還是要做整體的考量，不該一抓到辮子就把人往死裏整。
有些大老桃李滿天下，基層醫護人員都是小桃子，小李子，踩爛了一地也不當一回事。醫策會兜攏了一批在醫界握有權勢的人，授之以生殺大權，雙方互相加持，加權指數飆到最高點。許多人進醫策會當評鑑委員是為了掌握權力，一方面也是自衛，就像合法擁有槍枝的特權份子。每回在醫策會受訓課程上遇到從事其他科的同學，都會向前打招呼“同學！你也來加入迫害醫界的行列了！”，對方則是很不好意思的回答說“是啊！啊這個鑑哦，實在是…唉！”。醫策會網羅了越來越多醫界掌權的人加入，有如韓信點兵多多益善，從起初的大老，後來的中老，到現在的小老盡納入麾下，評鑑委員多如過江之鯽，已超過評鑑業務之需要，醫策會不斷自我膨脹，終將會成為醫界資源內耗最嚴重的根源。本人忝為評鑑委員之一，是這個集團的一份子，卻沒有能力改變任何一項評鑑條文，只能寫寫文章，希望能多少改善這種不良風氣。醫策會和評鑑新制可說是百舉待廢，然而其中大內高手眾多又位高權重，說廢談何容易？唯一的道路大概只有革命了，自古以來，不論是火燒兩廣總督府或是流寇攻進北京城，莫不是官逼民反的結果。

晉惠帝
晋惠帝聽說國內發生饑荒，於是要求營養品質策進會規畫國民營養品質改善方案－全民食肉糜計畫。地方官員接到聖旨之後，紛紛上報執行計畫和成果，內容琳瑯滿目，奏折檔案堆積如山。官員們為了保住烏紗帽無不各出奇招，推出種種免費大餐計畫，包括皮蛋瘦肉糜、廣東肉糜、海陸大肉糜、魚翅鮑魚大肉糜，喜歡吃素的還有八寶素肉糜可供選擇。就在官員們埋頭苦寫計畫之際，災民又餓死了一大半。為了表功，硬是把所剩不多食物拿來養肥了幾個胖子，送到朝廷當樣板。老百姓真要吃肉糜，只有人肉肉糜可吃，不敢吃的就得餓死。晋惠帝的“食肉糜大計畫”成為千古笑談，而沒有進一步引發更嚴重的災難，恐怕是因為晋惠帝不夠權威，而底下又沒有一群蠢蛋真的去論述再論述，說明再說明來推行這一套全民食肉糜的德政。要不然按照中國官僚的論述能力，還真能夠把食肉糜計畫說得美輪美奐，頭頭是道。新制評鑑的四百多條條文看起來也是頭頭是道，美輪美奐，根本看不出哪裏不對，可是真正落實到醫院下來的時候，卻是末蒙其利，先受其害，甚至有害無益，更讓人倒盡胃口，醫院吃下的不是營養美味的肉糜，都是人肉肉糜。
神話、鬼話、髒話
多年前還在當住院醫師時，有位女病人半夜被送到急診室來，焦急的朋友們把我拉到一旁小聲的說，她被歹徒綁架，被注射不明藥物，歹徒宣稱她已經被藥物控制了。病人出現pseudoseizure症狀，心想所謂的藥物控制根本是鬼話，盤算著該怎麼處理這個狀況。我就把她的朋友們帶到病人床邊解釋說“剛抽了血，我們已經檢查出歹徒用的是什麼藥，我們有針對這種藥的解毒劑，這種解毒劑很強，要慢慢注射，打完就會解毒，就會完全好了”。一針valium打完，病人的症狀就消失了。
有些問題的起因是鬼話，要化解鬼話就必須編造一個神話，這就是一個用神話化解鬼話的案例。同樣的衛生署為了改善醫療品質，委託醫策會編出了一大套的評鑑新制，用評鑑新制來改善醫療品質，就是一個鬼話。為了應付這個鬼話，每一家醫院都編造出一櫃櫃的評鑑資料，這一個個資料夾裏面有多少神話？有些甚至比鬼話還鬼話。為了應付評鑑，工作人員淨幹一些違背專業和良心的勾當，有時候已經瘋狂到病人都看不下去的程度。為了病人辨識和用藥安全，評鑑前好一陣子，護士發藥時都會問病人叫什麼名字，不到一個禮拜，有些病人忍不住就回答“周潤發、金城武、周杰倫…”。這些慢性住院的病人，光看背影都認得出來，硬要假裝不認識，這麼假仙難怪病人會開這種玩笑。醫護人員風風火火的應付評鑑，把正常的醫療工作丟在一旁，淨幹一些莫名其妙的事，病人們冷眼旁觀，恐怕也會覺得很荒謬吧！有一回的感控督導考核，綜合醫院的感控師要求我們做疥瘡防治，要每天問病人有沒有皮膚症狀，護士們也認真考慮要照著這麼做了。問題是至少十年來醫院都沒出現過疥瘡的個案，這種搞法實在有點誇張，應該是在門診收新住院病人時加強篩檢才是務實的做法。看著護士還在猶豫不決，只好跟她嗆聲“妳要天天問病人會不會癢，我保証一兩個禮拜之內，一定會有比較調皮的男病人回妳說啊妳天天問我會不會癢，是想要跟我”生色“一下嗎？”
評鑑前有半年多的時間，天天抱著評鑑條文苦思“這是什麼狗屁？這狗屁要怎麼解？”，不時發呆，時而咒罵，有時狂笑，幾乎可以診斷為反應性精神病。和護士們討論時，除了一位最年長又端莊的婆婆級護士以外，大家都是髒話連篇，比誰的老師比較好或是問候人家的小朋友都還算是文明又客氣的。在這段時間也讓我講髒話的質跟量都達到這一輩子的顛峰，一句一句疊起來，至少有101大樓那麼高，而且越罵越狠，越來越精純。每個人壓力都很大，不發洩不行，大家哭哭笑笑互毆互嗆，革命感情也在打打罵罵中建立起來了。只不過好的習慣很難養成，壞習慣一沾上就戒不掉了。到現在仍然幹聲不離口，尤其是接到各種莫名其妙的公文的時候。
最美與最醜
多年前看過的一則故事，清朝退位民國建立之初，許多原本在皇宮內養尊處優的皇族后妃紛紛流落民間，其中有一位妃子過去有眾人侍候，只偶而服侍皇帝一人，也只能帶著一位老太監奴才相依為命。這位美麗的妃子什麼都不懂，只懂得每天把自己打扮得美美的，老太監也是什麼都不會，只會服侍主子打扮。兩個人都不事生產，終於有天珠寶首飾都變賣花光了。不得已，老太監只好每天到市集的角落，藉著展示他那已被割除生殖器官的下體，供人觀賞嘲弄取樂，換點錢回去供主子生活。美麗的主子依然每天打扮得美美的，醜陋的太監看著也就心滿意足了。
有一天在醫院籃球場散步時，有個中年人騎了摩托車從山坡上來，雖然看不清楚他的臉，但知道不是醫院裏的人。午飯過後又去散步時，看到他在儲藏室門口光線半明半暗的地方站著吃飯，這才看清楚了，是個容貌醜陋的男子，應該是個工人。我請他到外面籃球場邊的椅子坐著吃，他連忙推辭，依然守在光線昏暗的門口，就像一隻守在洞口的老鼠，謙遜又慌張。想到自己把一個如此謙遜的人聯想成老鼠，一陣自慚，趕緊後退離開。隔天，在門診的洗手台，看到一隻蟑螂在水槽裏爬不出來，直覺的反應就想把牠消滅。因為自己家裏一屋子女生，每次有蟑螂出現，震天的驚叫聲比十隻蟑螂加起來還恐怖，也讓我練就空手擊蟑，寧可糊了手也不放過半隻的本事和膽識。這回看到牠在水槽裏掙扎，忽然覺得牠只不過是一隻驚慌的蟲子，竟也下不了手，轉頭趕緊離開。
有一回到好友工作的精神科醫院參觀，辦公室裏最醒目的就是幾大鐵櫃的評鑑資料。院區坐落在山坡上，邊走邊聊著為了評鑑花了多少錢做了哪些整修，走著走著到了最山頂的病房前就不進去了。雖然沒有說得很清楚，我也明白裏面住的多半是路倒智障人身清潔最差的一群病人，病房的味道和景象不方便讓人看。這是醫院的瘡疤，也是許多歷史悠久的精神科醫院，從過去到現在都曾經有過的負擔。多年前，宏濟醫院因床數縮減，病人一批批轉出，最後一批是由北市的公立療養院來接收，事後，一位醫師向我抱怨“照顧你們一個病人比照顧我們五個病人還累！”。近幾年來評鑑要求越來越嚴格，對醫療品質的要求越來越高，病房的環境尤其是有沒有臭味已經是個非常敏感的問題。人身清潔差，會隨地大小便的病人，已經慢慢沒有醫院要收治了。有些無奈的家屬只好把病人關在家裏，每天給吃的，固定時間去打掃滿地的排泄物。醫院評鑑過後幾天，有一位病人突然在病房邊走邊拉一條條的大便，弄得病房臭氣沖天，這是他住院一年來從沒發生過的現象，當時心裏就想好險！不是在評鑑當天演這一齣，不然事情就真的大條了。病房是否有臭味，跟清潔打掃工作以及病人人身清潔照顧及訓練做得好不好有關，其實更大的因素是收治病人的類型有關。下回去參觀或評鑑醫院時，若發現病房有臭味，先別皺眉頭，不要不屑，更不要開罵，或許是這家醫院承擔了最多難照顧的病人。這層因果關係若沒搞清楚就要亂嫌別人，真的是會有因果報應的。就像現在有些皮膚科醫師不愛看皮膚的爛瘡、香港腳，標榜的是醫學美容，打肉毒桿菌素，打玻尿酸，診所裝潢的很氣派，難道這樣就比較高尚？
精神醫學還有需要再學的嗎？
長期在慢性精神科醫院工作，深感精神病人的治療和復健，提綱挈領化繁為簡最重要的是規律服藥和工作訓練，就是如此的簡單明瞭而已。然而醫策會就是有本事反其道而行，把醫療弄得這麼隆重又困難，純粹是故弄玄虛騙人不識而已。近一年多來，精神醫學期刊和專業書籍看得很少，別的都沒學，就只學醫策會的評鑑這一大套而已。或許精神醫學已經沒有需要再去學習的，就只剩評鑑這門大學問而己了。現在的評鑑新制都還沒能搞得很清楚，將來精神科醫院的工作人員要update趕上醫策會更新的新新制恐怕就倍感吃力了，即將滅頂之際還能顧得上再學什麼正經有用的精神醫療嗎？醫策會欺人太甚，而醫界的沉默和逢迎是不是更為自欺？難道精神醫學一無可學，只剩欺人自欺之學？

醫策會, 你確定是這樣嗎? (markov)

medfront — Wed, 30 Jan 2008 21:09:56 +0800

這篇文章的作者應該算 Jerome Groopman M. D. (http://www.jeromegroopman.com/), 也就是「醫生, 你確定是這樣嗎」的原著作者. 說真的, 我比天下出版有良心, 我在標題最後加了問號. 還有我願意清楚的告訴讀者, 這篇文章不是要罵醫策會狂妄自大、不思反省, 而是要探討醫策會是怎麼思考的, 為什麼常常對醫療體制的問題下錯處方.

[錯誤處方一] 實證醫學萬能論

醫策會要求臨床病例討論要以 EBM 的方式進行.

實證醫學是以嚴格評讀論文, 找出對病人最適合的治療(或診斷、預防、預後追蹤)方式. 論文所用的病例數越大, 越接近動物實驗(雙盲、隨機、對照), 觀察時間越久, 統計分析的變異就越小, 得分就越高. 對於常見疾病, 實證醫學這個方法還不錯, 但是對於稀有病例, 例如心臟外科的案例, 通常前無古人, 後無來者, 要求治療照著實證醫學做, 就會如 Groopman 說的: 醫師不敢冒險, 做法趨於消極 (p.9). 該書第六章裡提到心包填塞針刺法, 如果是在 1920 年代, EBM 下早期最好的 paper 主張從背部進針, 然後大家都這麼 EBM 著, 同時發現從背部進針容易戳到冠狀動脈. 直到有天有人違反 EBM 改從劍突下進針. 然後大家繼續這麼 EBM 著, 偶爾發現從劍突下進針, 但是心包液卻在另一邊. 直到 James Lock 不遵守 EBM, 提出超音波指引下進針的改良.

醫策會的主張可以讓病患找到一般水準的治療院所, 避免水準之下的醫療. 而醫策會的思考盲點在於他們相信所有的醫療問題都有個程式可以套, 可以套模式的問題都可以用那個程式思考法找到解答. 他們相信每個病人都是平均值標準病人, 忽略了臨床上 case by case 判斷的珍貴性質. 還有, 他們相信現在的最佳方法, 將來也是最佳方法, 不鼓勵創新.

[錯誤處方二] 病人安全萬能論

醫策會的「病人安全」定義是:「對於健康照護過程中引起的不良結果或傷害所應採取的避免、預防與改善措施. 這些不良的結果或傷害, 包含錯誤、偏差與意外.」這些「所應採取的避免、預防與改善措施」. 醫策會要求醫療流程要有標準作業程序, 對於醫療疏失事件要馬上進行所謂的病人安全改善措施.

病人安全是移植自工業管理的概念, 認為封鎖不安全的流程就可以獲得安全的環境. 以前已經有文章討論過, 沒有 EBM 的病人安全, 反而使病人不安全(JAMA 2002; 288:508-513, 中文略譯可以讀這篇: 華麗的廣告詞: 「病人安全」http://blog.bs2.to/post/medfront/11716).

Groopman 舉出以電腦輔助取代放射線師或降低判讀錯誤率的研究 (p.252). 引進電腦輔助前後, 惡性肺結節的正確診斷從 14% 升高為 24% (不可思議的低吧!), 但是有 10% 原本診斷正確的, 被改為不正確的診斷. 原以為電腦幫忙標出所有可疑的結節, 可以避免掛萬漏一的判讀錯誤, 結果反倒出現了預期外的高偽陽性.

想當然爾的改革, 或許減少了手術開錯邊的問題, 但是, 也同時把病人暴露在一個全新的環境, 這個全新的環境可能有新的危機種類, 卻因為「改良」之名, 而被視而不見.

[錯誤處方三] 顧客至上論

醫策會要求急診醫師與影像醫學醫師提供快述的服務.

Groopman 在第三章、第四章和第八章說急診、基層醫療(開業醫)、影像判讀是最難的三個科. 他說急診避免誤診的方法是放慢思考和檢查的速度, 基層避免誤診的方法是把當下的病人當作唯一的病人, 影像判讀避免誤診的方法是要循序漸進, 要有系統. 以上三點, 可以總結成三個字: 「慢慢來」.

「快到多快, 對病人最好?」我想這才是醫策會要問的問題, 而不是「不管對錯, 越快越好」. 用 Groopman 的說法, 最後一次不好的經驗對決定影響最大, 醫策會好像被郝先生和醫改會的「三長兩短」訴求嚇到了.

最後來點格言式的結語: 存在盲點的「理性」假設, 經過嚴謹的邏輯推理, 必然導出錯誤的決策. 過度簡化的「實證」假設, 經過嚴謹的邏輯歸納, 必然導出錯誤的決策. 對醫師而言誤診有三種型態: 第一、因為無知或無能, 第二、有限的已知, 第三、前兩種的混合, 對醫策會而言也適用. 病人安全對病人不一定安全. 實證醫學對個別病人不保證有效. 放不下是醫療的安全瓣. 求不得是進步的發動機.

政治正確式的評鑑正確 (markov)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 22:13:44 +0800

商業週刊評鑑立委表現, 評審重點包括出席率、利益迴避、問政專業、問政熱心及問政品質, 選出最優秀的前五十名, 因為其中多人在黨內初選出局, 某些評論說: 好人都無法出頭(ref.1).

我要問的是: 為什麼根據商周的標準選出來的是好立委, 而根據黨內規則或選民的標準選出來的不是好立委?

評鑑通常不是為消費者設想的, 而是為了推銷商品而辦, 為了掩飾主辦者的特定目的而辦的.

補習班希望學生來上某種怪異教法的數學, 所以辦數學競試. 奶粉公司推銷某種含特殊配方的奶粉, 所以辦健康寶寶比賽.

再如教學醫院評鑑, 評分標準規定住院醫生的成績要用一種大家都沒聽過的方法評分, 看起來就像在幫引進該方法的機構拉生意; 醫院評鑑裡, 醫院前往海外義診可以加分標準, 聽起來就是國合會的主意.

如果我是醫院的公關, 我可能會這樣推銷我的醫院: 本院不是教學醫院, 不會有實習醫學生、實習護生把您的身體當作技術練習場; 本院不接受醫院評鑑, 不會為了發表符合評鑑標準的論文, 而把您的身體當作新藥試驗場.

病人應該喜歡這樣以病人為重的醫院吧!? 但是, 這樣的醫院不會成為衛生署、媒體眼中的好醫院.

法務部長施茂林說: 一些司法人員以己身有限的視野去遊說國會議員修法, 「使法律失去該有的安定性，且欠缺整體性的考量」(聯合報 2008-01-11, ref.2). 那些商周邀請的官員、記者、專家、評鑑重點有沒有可能也是以「己身有限的視野」評選好立委, 卻欠缺「整體性的考量」?

ref.
1. 中時某一天的論壇.
2. http://www.udn.com/2008/1/11/NEWS/NATIONAL/NAT1/4176376.shtml

吾校中山 (bighead)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 15:29:47 +0800

乍聞中山附醫今年在教學方面的評鑑沒過,因此跟去年評鑑的結果一樣,還是乙級教學醫院.
甲級跟乙級教學醫院的最大差別,就是乙級教學醫院不能獨立招收實習醫師,因此聽說目前的intern1(89級)在過完年的二月開始,就要被派去其他醫院實習了...

至於89級以後的學弟妹的實習問題呢?我沒有聽說,不過想必學校會很努力的再去申請覆評,或許學校會先將90級的學弟妹留在學校一年,至於工作內容是clerk或intern1就不知道了...
關於評鑑的相關事情,其實在中山醫已經吵很久啦...記得應該是我大三那一年,醫院通過了ISO9002跟醫學中心的評鑑,因此在核醫大樓與牙醫大樓的牆上掛起了超大的布條來慶祝,那時我為了編系報,還有跑去拍照片說,那張照片不知道還在不在?
事隔三年,剛好是我大六進入醫院實習那年的三四月,又要進行另一次的評鑑了,運氣很好的是,評鑑時我剛好在美國UAB交換,因此沒有被繁重的文書工作給壓榨到...
但運氣不好的是,中山附醫成了少數被降級的醫學中心,而且一路從甲級教學醫院之醫學中心,降級成了乙級教學醫院之區域醫院..連降了兩級,教那些高層面子怎麼掛得住呢??
從此,便開始了一連串的覆評之旅~~~
因為不知道是哪個部門作業上的問題,明明四月就已經完成的評鑑,結果卻遲至八九月才出來,這樣造成的後果是原本按照評鑑結果該分發至外院實習的實習醫師(按教育部標準為第七年的醫學生)已經繼續留在中山附醫裡面工作了...
因此中山附醫的高層一方面努力地爭取覆評,一方面則向上級爭取讓我們這一批實習醫師做到結束,也就是畢業...
還記得當時說人心惶惶一點都不為過,為了爭取對自己最好的結果,不斷地有人在私底下串連放話,總之,最後的結果是院方高層說想走的人就走,想留下來實習的人醫院絕對歡迎..如果真有人走,除非他不當醫生,不然他一定是瘋了..:(
就這樣,全部的大七學生就留了下來繼續當intern,大六學生則是沒什麼影響,因為在教育部的定義中他們還不是實習醫師...
在我實習的最後一個月,又來了一次評鑑,其實我到現在還搞不清楚到底評鑑的單位是醫策會還是TMAC?評鑑的究竟是醫院的教學還是醫學院的教學?
總之就是照表操課唄...把戲演完把想說的話說完...我就畢業啦~~~
原本以為評鑑的事情應該差不多搞定了吧,誰知道竟然會聽到這麼樣的一個消息,說中山的覆評還是沒過,搞到連實習醫師都沒辦法收,必須全部送到外面的醫院去實習…
其實我大概可以猜到會有這樣的結果,聽說第一次評鑑的時候,在臨床技能方面不知道是有人安排還是評審委員真的那麼神,偏偏挑到了全中山附醫最”馬”的RESIDENT跟INTERN,因此評鑑不過絕對是應該的..
而第二次評鑑的時候不過,想必也是跟醫院最底層的勞工(Intern)對這家醫院沒什麼好話脫不了關係…只是,中山醫的問題在哪裡呢?
唸過中山醫的人都知道,僵化的高層腦袋絕對是阻礙中山醫與附醫最大的原動力,例如在評鑑之前照慣例都會招開住院醫師與實習醫師大會,目的就是為了要我們幫醫院多說說好話,但是光摸頭卻不在實習的問題上做解決,這麼一個摸頭大會會有多少的成效呢?可惜高層不但不明白這麼淺顯的道理,還拼命恐嚇辛苦的住院醫師與實習醫師,如此加速人心的渙散,叫評鑑不過也難…
另外學生對中山醫的校園建設與教學內容長期的不滿,恐怕也是造成學生沒什麼好話的遠因…但是話又說回來,一個Intern需要怎麼樣的環境,才叫做好的教學與實習的環境呢?
如果我們問一個Intern他想要什麼樣的實習環境,我想10個intern會有10種答案.以我個人來說,我很贊同一種觀念,就是「當intern要把自己想成是R1,當R的時候要把自己想成是VS」.以這樣的前提來說,充分的與病人接觸,也就是primary care是絕對必要的.另外為了能夠在以後當R的時候對於臨床操作(如CVP,Endo)不生疏,在Intern時期應該是想辦法多加練習.
在我現在回過頭來看,我認為中山附醫的環境是足夠訓練Intern的,因為我們在內外科是照顧病人的主力,有很多臨床的操作機會,更有許多的meeting等著我們去報,在這樣的一個環境下訓練出來的學生,擔任住院醫師時的基本能力絕對是沒有問題的,那這麼好的環境怎麼會被評鑑不通過呢?
我覺得很大的一個問題是上下不同心,例如某外科系的主任兼任醫學系的系主任,由於他有許多個人的想法任意地實施,導致學生的不滿,因此進入醫院實習之後延伸至對於院方高層的抵制,最後自然會導致評鑑的不通過啦~~
另外一個問題是許多學生也不了解外面的狀況,更不知道自己需要的是一個怎麼樣的環境,一昧地以為外國的月亮比較圓,事實上我現在跟許多在其他醫院當Intern的同事聊天,才發現事實上每個醫院都有每個醫院的問題,而中山,絕對不會是問題最大的一個…
只可惜木已成舟,院方高層即使想再去申請覆評,現在的大六學生一離開,大七學生的負擔必定會大量增加,這樣的話對學校與醫院的不滿必定繼續向上攀升,會想回母校當住院醫師的人數必定也不多,而Intern人數減少也會增加住院醫師的工作量,長期大量的工作會讓住院醫師跟著不滿,如此的惡性循環下去,大量的離職潮恐怕指日可待…
但是若院方為了填補人力的空缺,與學校要求將全部的大六學生留在附醫實習,那必定也會讓學生產生不滿,進而導致相同的惡性循環…
所以,解決之道或許還是該把學校與醫院高層的腦袋換上一換吧,看中國將董事會的人換血之後的突飛猛進,中山醫的高層是不是也該換些想法了呢?
(URL 2006-01-28 | http://www.wretch.cc/blog/bigheadW&article_id=3165138 )

Re bighead: 吾校中山 (伊塔)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 15:29:38 +0800

comment on 吾校中山 (bighead)
http://www.wretch.cc/blog/medfront&article_id=4013293#comment22917697

看到這篇，心裡百味雜陳。－－雖然不意外，但對校方高層的顢頇與學弟妹的慘狀，覺得痛惜不已。

我見習在中山附醫，實習也是。在中山醫「主動學習」了七年，總也畢業了。本以為就算差人一截，至少把醫學生基本該知道的事都學到了，能畢業應該還過得去吧？去應徵住院醫師時，才傻眼。－－原來，人家是「那樣」的。而，我們是「這樣」的。

（至於「那樣」和「這樣」是怎樣，就別逼我說了吧。）

這些年，我賣力補救過去不足的部分。跌跌走走。人家在學校教得一清二楚的事，我在醫院遇到狀況才了解。人家應徵醫院時，對 EKG CXR 判讀，能 ABCDEFG… 順序背來一一驗證，而我還傻傻地問：什麼是胸部 X 光的 ABCDE 啊？

我記得，大七在外科討論室上課，外院畢業的外科主任解說氣胸，隨手畫出個胸部 X 光簡圖。我們小組的幾個成員驚歎不已：「好像哦！」「怎麼這麼厲害！幾筆就畫出來了！」……。外科主任驚訝地說：「這不是每個醫學生，很早就看老師畫過、會畫的嗎？」

我記得，大二還是大三，上微免時，某個中山醫畢業、國外留學回來的講師任教。在期中考的考題，居然是「試畫一顆心臟(２５分)」。考後，大家抱怨連連，「怎麼明明考得是微免，卻要我們畫心臟」。老師的回答是：「你們是醫學生耶！居然連心臟都不會畫！還有人畫了顆漫畫的心臟來交卷的！你們不覺得丟臉嗎？全系快 150 人，只有不到個位數的人會畫，其他通通零分！……」

我們的老師是這樣的。我們也是這樣的。過去我在課堂上，聽著語焉不詳的講授大睡其覺，靠著共筆、考訊、班上美女去求來「考前練習題」，走過一次又一次考試；在見習、實習被當成各科臨時工，到處抽血、打藥、傳送、跟刀，換個過得去的分數畢了業。後來就只好自力更生，自求多福。

然後，希望不會自生自滅。

為什麼自己讀書讀得半死，卻得不到收獲？為什麼人家學校老師都會教他們怎麼記，教他們臨床在醫院一定要會什麼，我卻好像沒在課堂上聽到過？

當年入學時，周家三兄弟之一(就不說是誰了)上台致詞。「我知道，你們醫學系的，很多人考進來，就想重考。因為，有人跟你們說『中山很爛』『中山是學店』。沒錯。中山就是很爛。中山就是學店。但是，台大很好，七年畢業，可以當醫生。中山很爛，七年畢業，一樣是個醫生。我歡迎你們去重考。但是，你們要留下來讀，自己就要認命。不要整天批評學校這裡不好，那裡不好。反正你們讀七年畢業，就去當醫生了。沒法應徵到好醫院，去開業賺得更多。要就留下來讀，不要就快去重考！……」

我留下來讀了七年。然後，一輩子必須背著「中山醫畢業」的印記，忍受某些高級醫學院畢業的，住院醫師/主治醫師的斜眼目光。他們初始就認為「中山醫畢業的，能力比較不行吧？」，後來更肯定「中山醫畢業的，能力果然比較不行」。……

是啊。是我自己不好。讓中山醫丟臉了。我「自主學習」得不夠。是這樣嗎？

我痛恨當年沒考得更好一點。痛恨沒選擇陽明牙，填了中山醫。當年在學校，一直希望學校能越來越好，但是區區醫學生，無力左右高層意見。現在也希望學校能越來越好，卻聽到如今高層還是。

同樣是分數不差考進來的，可是，學生何辜？

對不起。發了太多牢騷。希望學弟妹們，身在中山醫了，真的要用功。醫界環境越來越嚴酷，執照越來越難考。就算要開業，連鄉下都滿滿是開業醫了。中山醫不能收實習生，正好可以趁機出去看看，偷學一學其他醫學院學生的招數，趕快把必備功力補足，將來應徵醫院、考專科執照，一定會比較順利。加油了。

URL: http://www.wretch.cc/blog/medfront&article_id=4013293#comment22917697

醫策會何去何從 (精神科醫師魏福全)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 14:48:02 +0800

這兩年所有的精神科醫院包括綜合醫院精神科都要陷入新制評鑑的一片烽火之中，只是不知這場戰爭以及我們努力和受苦的意義何在?真搞不懂衛生署的精神醫療政策的宗旨和目標為何?而且似乎已被少數霸道陰狠貪婪的利益團體所把持和誤導，老是在做一些勞民傷財的事。
慈惠醫院文榮光院長的評鑑心得雖然語帶保留，讀來令人動容，尤其提及在評鑑會場有醫院主管當場激動落淚，還有主管在上班途中心臟病發，文院長想必有一將功成萬骨枯的悲憫，以及在鐵蹄下忍辱負重的悲憤。

慈惠醫院通過教學醫院評鑑可說是一場慘勝，戰況之慘烈想必是日月無光、草木含悲，評鑑過後竟然有二棵樹齡超過二十年的鳳凰木已然枯死。最近更有一位年輕的精神科醫師，經常加班忙評鑑資料，一天夜裡就在醫院當場倒地，一旁的神經科醫師立即判定是中風，現在人還在台大加護病房。一位年輕醫師的一生的幸福和前途就毀在評鑑上。

犧牲有輕如鴻毛，有重於泰山，為了評鑑垃圾山毀了一生，請問衛生署和醫策會的委員們要如何向這位年輕醫師以及他的家人們交代，他的犧牲究竟有何意義?新制評鑑是天怒人怨的暴政，醫策會更是醫界的禍源和亂源。精神科醫院評鑑應立刻停止，並邀請真正的實務工作者來重新檢討。

至於醫策會該何去何從呢?或許可以將它定位為醫界的”光復大陸設計委員會”，繼續研究出一套世界上最優良的醫療制度，等將來有一天時機成熟再付諸實施。或是由醫策會的委員們自行集資合股開辦一家醫院，再按照這一套自己設計出來最優良的制度來經營運作，一定可以做為全國所有醫院的典範，如果真能存活的話。建議醫策會的委員們平日除了設計評鑑制度，也要注重身心健康和養生之道，練練氣功打打大極拳，不但可以延年益壽，還能提神醒腦。

感謝函 (精神科醫師魏福全)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 14:47:08 +0800

4月中，接到家屬寄來的感謝卡，內容簡短卻真誠。過去也曾收到一些病人或家屬的卡片, 這回在評鑑的一片鋒火之中，更特別有感觸”這就是醫療，這才是真正的醫療!”。

這位病人三月份住進來時，處於躁症狀態，滿腔的怒火，還直嚷嚷要死。一時的靈感，覺得該哄哄她，就天天左一聲右一聲叫”XX姐”，叫得有點誇張，以前也從沒這麼做過，不過病人似乎還蠻受用的。雖然易怒也常罵其他病人，但還不致於動手，常氣得想自殺，也頂多是用手拍頭而已。病人的病情改善得很快，不到三個禮拜就出院了。其實，在臨床上，病人的治療往往就是那麼簡單。治療的過程中也沒在想要根據評鑑的種種的要求去做什麼，除了按時給藥，每天叫她幾聲”XX姐”，似乎也沒幹什麼事。臨床本來就是這麼簡單又單純的事。但是，看看醫策會把我們的醫療搞成什麼樣子了?我們依照醫策會的指令，每天絞盡腦汁在忙的，到底有哪一件跟病人的治療有關?醫策會要求我們做的四百多大項事情中，有哪一件是值得病人和家屬感謝的呢?

最近接到醫策會的公文通知，六月到八月間要來醫院評鑑。當天，有護士一聽到這個消息立刻抓狂，自己則是坐在椅子上發呆，該來的不該來的終歸是來了!這時，有位病人又來講重覆的要求，冷不防被我大吼一聲”好了!夠了!”。一會兒回過神來，趕快跟病人道歉，但是錯誤已經造成，我在醫院的惡跡劣行又添一樁。更令人慚愧和難堪的是，病人表現的如此善良又寬容”魏醫師!沒關係!我知道你有事在煩”這時突然想起過去處理家暴案的經驗，許多個案是一窮二白，社經地位低又處於高壓力狀態，妻小就經常成為出氣筒。當我們站在我們的地位，以正義感來加以譴責時，或許從沒想過，如果我們自己是生活在那樣的處境，或許會惡劣百倍。

其實醫策會的前輩們，也正在家暴這些晚輩基層醫療人員，特別是護理組的委員最為挑剔苛刻，是典型的媳婦熬成婆又來苛薄小媳婦。有一回，醫院的護士拿本院訂的宗旨”打造精神病患的樂園”來請教一位公立療養院的督導，得到的回應是”這是什麼宗旨?病人可以一個禮拜不洗澡也可以說是精神病患的樂園啊!”。公立療養院對私人醫院的歧視和傲慢，就是如此根深柢固。

醫策會的前輩們對基層晚輩的迫害，是在高社經地位又沒有壓力的情形之下所做的家暴行為，所憑藉的就是權力，槍桿子出政權的權力。人的劣根性之一就是槍桿子在手就想要對別人進行大屠殺，日本鬼子如此、納粹如此、美國如此，醫策會也是如此。

一場評鑑下來，幾家公立教學療養院是穩坐釣魚台，因為公家預算夠，人力充足，自然有利於勞民傷財的評鑑大業，即使標準訂得再高，再龐大彎曲瑣碎，那幾家公立療養院就是不可能不過，這是大家心知肚明之事，這樣的算計也是那些公立療養院的委員們意料中的事，只是害慘了少數公立療養院和絕大多數的私立精神科醫院的工作人員和病人。

評鑑新制條文已是醫界的毛語錄，醫療人員天天研究背誦，還有比這更荒謬的事嗎?苦悶之餘偶而想起張文和教授在傳記裡講的一句話”再苦也沒有文革時候苦”，並以此自勉。問題是我們為什麼要白白受這種苦?我們為什麼要被迫陷入一群酷吏政客和臨床工作白痴所設下的圈套裡，而不能反抗?

整個評鑑制度的制定和實施過程，所顯現的就是霸道陰狠貪婪。醫策會裏的委員大多來自教學醫院和學界，因此，所制定出來的評鑑制度，就是依教學醫院量身訂做，並未廣納各層級醫院的意見，完全以教學醫院的運作模式做為各級醫院的評鑑標準，此謂之霸道。醫策會的委員們明知私立精神科專科醫院的角色、任務和運作模式和醫學中心有根本上的不同，勢必會造成通過評鑑上的困難，卻執意要推行這一套大而無當的制度，來整死私立精神科醫院，誠可謂之陰狠。評鑑之費用由醫策會自行訂定，而且趁春節假期公告，更未主動通知醫院，其行事作風不但是心虛，更不光明磊落。醫策會自行訂定的收費標準，顯然是獅子大開口，也造成經營日漸困難的精神科醫院極大的負擔。例如七十床的精神科醫院要繳十四萬，三百床以上的精神科醫院要三十五萬，這都是極不合理的收費標準，更顯出醫策會的霸道和貪婪。

醫策會的委員們大多原本就位高權重，進入醫策會後更是如虎添翼，但往往也是一群最沒有反省能力的人。因為平常老是在督導指正別人，讓人避之唯恐不及，哪敢提出批評和建言？因此，老覺得自己是對的，別人都有問題不夠好。久而久之，行事作風日漸乖張荒謬而不自知。

有的護理督導，當自己的護士member被病人攻擊時，第一個動作竟然是把被打的護士叫來罵，為什麼這麼不專業，不懂得觀察病人？過去也碰過委員因為嫌醫院準備的資料夾老舊，竟把資料往桌上一丟，“資料夾這麼舊，我不看了！”，讓醫院的工作人員當場傻眼，不知如何應對。更讓人無法想像的是，有某學會的會員不幸燒炭自殺，讓大家震驚難過，然而在該學會的年會報告中，卻以大篇幅的白紙黑字批評這位已經過世的會員。此舉形同鞭屍，怎能不令人心寒？這樣的行事作風，也就難怪所設計出來的評鑑制度是如此霸道苛刻，也讓所有的醫護人員陷入痛苦之中。私立精神科醫院的醫療人員面對龐雜而不切實際的評鑑制度，每天生活在極大的壓力之下，已經造成基層醫療人員身心健康極大的傷害，每天面對這些莫名其妙又苛刻繁雜的評鑑條文，焦慮、憂鬱、挫折，已是普遍的反應。衛生主管機關對基層醫療人員的心聲應主動去了解，不要等到有人受不了壓力而自殺，或是提一桶汽油到醫策會出了大事，才來警覺檢討，就為時晚矣！

建議暫停醫院評鑑，再重新檢討這一大套從白色巨塔看天下的評鑑條文，廣納各層級醫院實務工作者的意見，制定出適合各層級醫院的合理評鑑標準，而且即使對教學醫院也不能太苛刻，究竟真能治好病人才是最重要的事。各層級醫院也應該聯手，一起向衛生署反應評鑑制度的種種問題，共謀解決之道。精神醫學會理事長在年會學術研討會之新面貌一文中提到要在年會中安排Debate單元，這是值得鼓勵，但恐怕不能抱太大期待的事。其實，通訊就是Debate最好的平台，有足夠的篇幅和時間來呈現對議題清晰的思考和討論。然而，這些年來，只有意見的表達，而少有不同意見的討論，更談不上針鋒相對的辯論。掌握權力者根本不願意下海和別人一般見識，鞏固權力堅不出戰才是上策。

三國時代，諸葛亮六出祁山，一心只想恢復漢室。有一回，碰上司馬懿堅守城池，只等蜀軍兵疲馬困糧草不繼，逼急了，就把女人的褻衣綁在箭上射入城中，藉此嘲笑司馬懿不敢出戰是沒種的娘兒們。然而，食少事繁的諸葛亮碰上厚臉皮拒戰的司馬懿，終究要壯志未酬身先死。記得在醫策會舉辦的評鑑說明會上，想要和台上的委員辯論病人辨識的問題，但委員只落下一句話，”你這種說法評鑑委員是不會接受的”。醫療品質難道不是基於科學和臨床的實務?為什麼不能有辯論的空間?既然要辦Debate，可別煞有其事的談些無關痛癢的事，就來辯論目前所有精神科醫院最重視的議題----就是評鑑的功與過吧!

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魏教授所言真是一針見血（魏醫師的文筆比起他的醫術還真是不遑多讓
哩）。與
魏醫師雖然素昧平生，卻是久聞大名，今日從他整篇論述，益發相信人
們口耳相
傳中的大醫王絕非浪得虛名。醫者父母心，仁心、仁術果然相輔相成。

敬愛的魏教授加油！您的仗義執筆一定會獲得廣大的迴響，希望那群酷
吏政客和
臨床工作白痴都能看到這篇代表基層醫護人員的不平之鳴，而且知所省
思、改
進。

at October 23, 2007 10:42 AM comment |

澄清一下，我只有大學畢業.另一位長庚魏福全教授是整形外科大師，他是我高醫的學長.為避免造成混
淆，我在任何網站留言，都會特別注名是精神科醫師，以避免學長的困擾.

魏福全 at October 24, 2007 12:41 AM comment |

整形外科的醫療糾紛比較多..所以應該是他比較容易造成你的困擾吧！！？？。。

at October 25, 2007 11:24 PM

霸道陰狠貪婪的醫策會 (精神科醫師魏福全)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 14:46:06 +0800

醫策會裏的委員大多來自教學醫院和學界，因此，所制定出來的評鑑制度，就是依教學醫院量身訂做，並未廣納各層級醫院的意見，完全以教學醫院的運作模式做為各級醫院的評鑑標準，此謂之霸道。醫策會的委員們明知私立精神科專科醫院的角色、任務和運作模式和醫學中心有根本上的不同，勢必會造成通過評鑑上的困難，卻執意要推行這一套大而無當的制度，來整死私立精神科醫院，誠可謂之陰狠。評鑑之費用由醫策會自行訂定，而且趁春節間公告，更未主動通知醫院，其行事作風不但是心虛，更不光明磊落。醫策會自行訂定的收費標準，顯然是獅子大開口，也造成經營日漸困難的精神科醫院極大的負擔。例如七十床的精神科醫院要繳十四萬，三百床以上的精神科醫院要三十五萬，這都是極不合理的收費標準，更顯出醫策會的霸道和貪婪。

醫策會的委員們大多原本就位高權重，進入醫策會後更是如虎添翼，但往往也是一群最沒有反省能力的人。因為平常老是在督導指正別人，讓人避之唯恐不及，哪敢提出批評和建言？因此，老覺得自己是對的，別人都有問題不夠好。久而久之，行事作風日漸乖張荒謬而不自知。

有的護理督導，當自己的護士 member 被病人攻擊時，第一個動作竟然是把被打的護士叫來罵，為什麼這麼不專業，不懂得觀察病人？過去也碰過委員因為嫌醫院準備的資料夾老舊，竟把資料往桌上一丟，“資料夾這麼舊，我不看了！”，讓醫院的工作人員當場傻眼，不知如何應對。更讓人無法想像的是，有某學會的會員不幸燒炭自殺，讓大家震驚難過，然而在該學會的年會報告中，卻以大篇幅的白紙黑字批評這位已經過世的會員。此舉形同鞭屍，怎能不令人心寒？這樣的行事作風，也就難怪所設計出來的評鑑制度是如此霸道苛刻，也讓所有的醫護人員陷入痛苦之中。

私立精神科醫院的醫療人員面對龐雜而不切實際的評鑑制度，每天生活在極大的壓力之下，已經造成基層醫療人員身心健康極大的傷害，每天面對這些莫名其妙又苛刻繁雜的評鑑條文，焦慮、憂鬱、挫折，已是普遍的反應。衛生主管機關對基層醫療人員的心聲應主動去了解，不要等到有人受不了壓力而自殺，或是提一桶汽油到醫策會出了大事，才來警覺檢討，就為時晚矣！建議暫停私立精神科專科醫院的評鑑，再重新檢討這一大套從白色巨塔看天下的評鑑條文，廣納各層級醫院實務工作者的意見，制定出適合各層級醫院的各種評鑑標準。

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http://www.wretch.cc/blog/medfront&article_id=16292524

medfront at May 12, 2007 10:15 AM comment |

對醫院評鑑, 相信這行業的從業人員, 沒有不訐譙的 !

去死吧 ! 大老 ? 老大 !

Dr. Do at May 23, 2007 09:59 AM comment |

唉最可憐的是不確定哪一季來評鑑連出國或請假都被限制
難道預告哪一個月來該醫院就會全體作弊嗎?

at May 30, 2007 12:41 PM comment |

評鑑委員常有不懂裝懂之情事
尤其是第一次出來評鑑的委員
今年聽說有一個護理委員
到醫院評鑑時,對人家準備的資料都用懷疑的口吻說,這是假的吧?是真的嗎?貞讓人感到難過,為呵護理人
員老是為難護理人員呢?錯在哪裡就明說,何必老是懷疑人家呢?並不是您自己醫院做不到,我們倒楣被您
評鑑就活該要讓你懷疑啊..

單小貞於 June 29, 2007, 12:12 pm

單小貞 at June 29, 2007 01:32 PM

精神科醫院評鑑新制的幾個問題(五)：倫理觀點 (精神科醫師魏福全)

medfront — Tue, 15 Jan 2008 14:44:32 +0800

忙著搞評鑑的這段期間，正是醫院醫療品質最差，也是病人最不安全的時候。
---------------------------------------------------------------------------------
不切實際的評鑑新制傷害人性尊嚴，傷害人的基本道德，因為評鑑要過，工作人員從上到下都要造假。

評鑑新制是依綜合醫院和教學醫院的制度來設計，如今，連公私立教學醫院為了通過評鑑都要造假，私人精神科醫院更不可能不造假，更要花時間去做一大堆非必要的工作和記錄。這對醫院工作人員的人性尊嚴和職業道德是很大的傷害。過去，在治療病人的做法和想法上，有自己的經驗和見解，總想不要讓人牽著鼻子走。如今，在評鑑新制之下，卻要被人勒著脖子在地上爬。

評鑑新制的威力無窮，不輸茅廁，任憑你是英雄好漢，只能忍氣吞聲，就算是貞節烈婦，也要寬衣解帶。醫護人員放著照顧病人的正事不做，整天龜龜鱉鱉蛆蛆孬孬蠅蠅茍茍的，只能期待仰望評鑑委員的仁慈和恩德，我們為什麼要受這樣的壓迫和屈辱？對醫院而言，若能通過評鑑，顏面飯碗得保，固屬萬幸之事，醫院主管感動之餘眼眶泛紅甚至激動落淚，皆屬人性之常。但回顧這一路走來偷雞摸狗，又有何光榮可言？醫院主管們的淚水所為何來呢？是感念評鑑委員皇恩浩蕩？感激員工們的辛勞？是光榮驕傲的淚水，還是悲憤呢？

這兩年，所有的精神科醫院上上下下念茲在茲，不擇手段都要達成的目標就是要通過評鑑。這正是所謂時窮節不見，板蕩無忠臣。評鑑新制逼使醫院主管說謊造假，而說謊層層上行下效之際，如何要求員工要發自內心的誠實？這對主管的人格和領導能力豈不是很大的傷害？所謂言教不如身教，這時若要求員工對於病人人權和病人安全的問題要誠實申報和反應，能有說服力嗎？能不被員工嗤之以鼻嗎？口口聲聲病人人權、愛心，表演得再賣力，難道不會被員工恥笑嗎？這時候只能強迫嚴抓要員工誠實，這樣能令人心服嗎？為了應付評鑑，醫院的工作人員一個個都要變的’’沒良心，有頭腦’’：要沒了良心，才有臉皮去瞎掰造假，有頭腦才能知道如何去胡扯瞎編。醫界還有誠實正直的人嗎？這是醫界目前的真實景象和痛苦，然而醫策會裏的委員們卻是視而不見。真搞不懂這些人真正重視的是病人的權益還是自身的權力？權力的滋味不是像雍正皇帝那樣日夜操勞不得好死，而是能夠指鹿為馬，而且一言既出，天下景從，醫策會就是這個調調兒。

醫策會已經是醫界的另一個權力中心，自然不乏政客和酷吏在其中操弄，所作所為就是惡整醫界，搞死醫療。

就私人精神科醫院而言，照顧病人是駕輕就熟，也可以做得很好，但是，要老老實實的通過評鑑卻很難。評鑑新制和實際臨床上的落差這麼大，所反映出來的就制度上的錯誤。政府施政上的制度錯誤是罪惡，明知錯誤卻硬要推出一個錯誤的制度來更是邪惡。評鑑新制不但是罪惡，也是邪惡。小孩若吃和大人一樣份量的藥，大人或許很好，小孩就要沒命了。而評鑑新制的設計是要讓有幾百床包含有幾十床急性床的醫院和僅僅只有幾十床慢性床的精神科醫院都一體適用，勢必會顧此失彼。其結果，就是逼得醫院不是削足適履，就是打腫臉充胖子，不然就跟癩蛤蟆一樣拚命吹。去仔細看看每一家醫院，哪一家不是搞出一大套讓自己寸步難行的制度和流程？哪一家不是把自己打得鼻青臉腫五顏六色美侖美奐的？

新制評鑑是基於一些道德口號所創造出來的偽善，追求的是一種看似完美卻不實際，也不存在的一種醫療。這一大套硬搞下來，會讓人不知道真正的醫療是什麼。因為並非基於現實中病人的利益，種種道德口號，其實其心態不但是獨裁，更是殘酷。尤其這一大套東西對教學醫院或許是適用而且是強項，恰巧也是私人精神科專科醫院的短處，硬搞下來就是什麼都有了，就是沒有醫療品質。醫療的目的就是要把病人治好，評鑑新制要求的這些東西對病人並沒有幫助。而且，忙著搞評鑑的這段期間，正是醫院醫療品質最差，也是病人最不安全的時候。

有些委員口口聲聲品質、理想，若從正面的觀點去看，那是出自於想當然爾的善良企圖。但若要論理想，世界上還有比共產主義更高的政治理想嗎？然而在惡劣人性和制度的扭曲之下，造成大陸幾十年的浩劫。或許有些委員察覺到了評鑑新制確實不對勁，但基於自身的利益或以身不由己，個人力量太小等等理由保持沉默。其實，身不由己正是共犯者的說辭，人類的哪一場災難是出於一人之力？概念和實務之間落差很大，主其事者往往只強調其理念之正當性，而刻意忽略其實務上的錯誤和傷害。例如，評鑑原本不是壞事，醫療品質也很重要。但是醫策會裏的一群人就把評鑑搞得惡行惡狀，禍害醫護人員和病人。

感控對精神科醫院有其必要性，但是疾管局和教學綜合醫院的感控師對我們的要求就是不切實際，而且是只許州官放火，不許百姓點燈，欺壓精神科醫院的感控人員和病人。民主政治很好，只不過在台灣從中央到地方，怎麼淨是選出一些大大小小的蟑螂，讓人分不清到底是蟑螂才會參政，還是任何人一但參政都會變成蟑螂。

EBM的概念很好，只可惜醫學研究和知識產生的過程背後，還是有藥商在操控，以及醫藥界利益共同體的種種勾結。這幾年來，不論是衛生署、健保局還是醫策會，對醫院的態度都十分蠻橫，老是拿雞毛當令箭，對實際從事醫療業務的醫院工作人員的意見，是充耳不聞。種種施政作為，不是倒行逆施，就是光作表面功夫的懶人作風。例如：疾管局撤除巡迴X光車，卻寄來幾十大本印刷精美又厚重的結核病防治手冊，硬要我們收下，看了真是欲哭無淚。每回在醫院門口看到印著’’健康的人生觀，安排休閒活動’’的衛生署自殺防治海報，心裏就在暗罵自殺防治有這麼簡單輕鬆，這麼詩情畫意嗎？貼海報如果有用，國民黨不早就重新佔領大陸了嗎？政府這麼懶，卻對醫院要求無微不至，怎麼會有這種政府？醫院怎麼可以習慣忍受這種種暴政？

有些醫師同仁看了過去寫的一些文章，以為我很勇敢，其實我從沒冒過險，也沒做過任何危險的事。面對評鑑，一陣慌亂和憤怒之後，終究要現出原形，不過就是個為五斗米折腰，屈服在鳥制度底下的鳥人一個而已！現在是評鑑的烽火頭上，還在寫這種文章，似乎是不識時務，但正因為評鑑，讓我們天天不事實務。醫策會對醫界的迫害，其暴虐和恐怖有如佛地魔。滿腔的怒火，只恨秦皇不能再世，再來一場焚書坑儒！過去國民黨版的歷史教科書寫袁世凱稱帝八十多天後’’憂憤而死’’，歷史課本上從沒有其他人是這種奇怪死法的。其實真相是他因膀胱結石致死。如今，有良心有廉恥心的醫護人員面對評鑑，倒真的有可能憂憤而死。大陸在’’大躍進’’運動時期，毛澤東下令全國消滅麻雀，因為會吃穀子，是害鳥。後來有人向毛報告，麻雀解剖開來，肚子理全是害蟲，才停止了這項麻雀大滅絕運動。如今，怎麼沒有委員向醫策會的上級報告，新制評鑑的錯誤，以及造成醫界道德大滅絕的後果呢？

最後，要如何解決評鑑新制的問題呢？個人建議評鑑暫停一年，好好檢討這些從白色巨塔看天下的條文，把大批非一體適用的條文改為可選項目，這樣才有足夠的彈性去適用於所有的醫院，這才是實際而有效的做法。

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不曉得有沒有人有興趣, 做個部落格貼紙, 開個部落格, 每個醫師都來當三天的公民記者, 紀錄新制醫
院評鑑委員在評鑑期間的德行懿旨, 供我們後輩景仰學習. 這個部落格的名稱大家可以發揮一下創意,
例如:

新制評鑑仙人跳
醫策會不特許狗仔隊

markov 於 April 24, 2007, 6:15 pm

medfront at April 24, 2007 07:05 PM comment |

我提供:

誰不是逢場作戲？
逢場作戲搞評鑑

roseman at April 24, 2007 11:49 PM comment |

我提供：

「一場評鑑一場夢」

或

「逢場作戲記評鑑」

放棄著作權，有興趣的自行拿去用。

cato at April 25, 2007 06:07 PM