醫學前線貴族病院

法律是一門人文科學? (markov)

medfront — Sat, 05 Sep 2009 15:31:56 +0800

史考特杜羅(Scott Turow)的「法律新鮮人」提供我們了解律師、檢察官那行的一扇窗口.

首先, 應該提一提史考特杜羅, 他是著名電影「無罪的罪人」(Presumed Innocent)的作者. 哈佛法學院, 相當於我們的法律系, 幫他寫序的那三位(賴英照, 陳長文, 吳東昇)應該都是博士班. 美國人較少念博、碩士班, 博士學位通常留給國際學生念(ref.). 法律系培養的是業界現場的從業員, 而不是聰明的學者. 所以這本書大多數篇幅在告訴讀者: 律師是怎麼被教出來的, 而不是法律應該怎麼訂定.

民事法教授摩利斯在第 211 頁說: 「法律是一門人文科學」. 是嗎? 我們的聯招也是如此分類. 基本上很少人認為法學是屬於理學課程.

史考特杜羅描述的法學教育第一年, 卻很接近數學, 就像是歐幾里德時代幾何原理的定義、定理、證明. 讓我覺得醫學是重感性輕理性的人文科學, 法學才是純粹理性的幾何學.

法律人的思考方式是讓法條有普遍性, 期待規則適用於廣泛個案; 另一方面, 又要有彈性, 以應用於特殊個案. 某位老師上課每次都會問同樣的問題: 「外科醫師在病人身上畫一刀, 算不算成立傷害罪?」據老師和律師所說, 應該算, 因為根據傷害罪的定義算, 但是外科醫師都不開刀, 病人會得到什麼好處? 所以法律會有阻卻違法的特別規定. 也就是傷害罪成立, 但法律原諒你.

然而多數定義問題很複雜難解(p64), 不像上述情境那樣單純. 比如醫師訓練不夠, 把下腔靜脈當做黑掉的腸子, 一刀下去, 病人馬上回天乏術. 多數人覺得這不能用阻卻違法吧! 又假設, 醫生救人的地方在偏僻的鄉下, 他是唯一有開刀經驗的醫師, 救的是沒時間轉診的鄉民, 那麼他有罪嗎? 他不幫病人開刀, 病人毫無生機, 這樣病人算他害死的嗎? 判醫師有罪, 讓這個鄉下變成無醫村嗎? 果真複雜難解, 不是嗎?

而判例就是法庭的定義, 律師要說服法官與陪審團, 為什麼這個案子適用對我有利的判例, 而不是對手律師說的那個不利於我的判例. 而老師要教的是這些衝突的判例的共通原則是什麼, 在那個時空, 某個情境下要採用例外.

影響法庭勝敗的還有法官如何擴大和限制裁量權. 作者舉了例子, 他說如果完全看書面契約的白紙黑字, 則偽造文書的一方必贏; 如果口頭和書面效力相同, 法官的權力就太大了, 私人契約有效或無效完全取決於法官的意思(p87). 這是為什麼醫師買連動債都被判輸, 而病人簽了同意書卻不會輸的原因.

吵完定義之後, 就是依據定理, 而不是信念, 加以證明. 律師說這個人是醫師, 所以不會存心殺人; 或者, 這個人是和尚, 所以不會貪戀權勢; 又如, 這個人是哈佛博士班高材生, 所以不會上課打瞌睡, 這些在法庭上顯然不能被接受.

所有顯而易見的事情, 都要證明它. 例如書裡最恐怖的契約法教授佩里尼對於同學隨意回答「人人平等」有不同意見, 他反問同學說: 「人是你創造的? 還是你做過問卷到調查?」(p92). 一切取決於理性、證據, 而不是經驗、感受、情緒. 法庭上沒有我相信與情緒性. 這點在診斷疾病上很有用, 我們常常替健保局想, 幫病人想, 而省略了某種檢查, 失去證明某個疾病的機會, 也因此導致錯誤的診斷. 死亡病例討論會上也沒有我相信與情緒性.

世界的真理不在於法律. 連對岸那樣民主的國家(我說的是東邊那一岸, 另一岸別自往臉上貼金), 律師作者也批評道: 「法律對於公民而言, 具有絕對的權威, 卻無時無刻在修改, 而每個人都得乖乖服從.」「在法律界要糟踏別人生命的機會多的不勝枚舉」(p66).

所以, 是不是可以這麼說: 上帝會根據真理, 而不是法律進行末日審判. 法律畢竟不是上帝創造的, 是獨裁者和他那群邪惡的平庸大臣(有些國家叫做民意代表)制定的, 法律隨著政治、社會傳統的角力而衝突, 而不斷變動, 而希望照顧到社會正義與弱勢, 卻常常照顧到既得利益的一方. 不過, 我覺得至少作者在反省.

‧‧‧

請注意, 以上所談的是「一個」美國律師「純屬個人意見的」美國司法教育. 我知道看這個部落格的大多是醫療人員, 請回到這個小島上, 我們面對的是哈佛博士班掌權的政經環境, 還有另外一種司法教育教出來的學生.

簡單說, 我們可能是活在「整人為娛樂」的司法體系.

ref.
http://big5.xinhuanet.com/gate/big5/news.xinhuanet.com/overseas/2006-01/13/content_4048286.htm

醫院的囚犯 (markov)

medfront — Thu, 21 May 2009 10:00:31 +0800

精神科鼎鼎有名的鎖鏈解放者 Pinel 醫師, 1796 年得到法國大革命時期國會的批准(這時期推翻舊制的法案很容易過關), 釋放 Bicetre 醫院 49 名精神錯亂者的鎖鏈. 他的學生後來確立精神科「嚴禁居禁」原則, 主張讓精神病患在有花園的環境生活, 加速康復.

經過兩百年, 台灣重現把精神病患綁在一起的龍發堂感情鏈, 釋開豐說重病和輕病患者綁在一起, 兩者的病情透過這條感情鏈取得平均, 可以恢復到自力耕生的地步. 據我觀察釋開豐本人是相信這個理論的, 所以他接受時任高雄長庚精神科主任文榮光的駐堂研究, 希望西醫師幫他證明感情鏈的療效, 但是知道 Pinel 的故事的醫師, 最後還是提出解放龍發堂的主張. 從此兩人交惡.

醫學生當然是站在 Pinel 這邊. 當時, 一般人總以為最退步的方法總是有效又省錢, 結石吃化石粉、腹瀉吃含重金屬的八寶散、潰瘍撒廣東目藥粉、出血塗雲南白藥, 精神病患就送龍發堂. 我們在醫院看到的是吃了許多化石粉, 結石繼續長大, 最後腎衰竭, 不得不洗腎; 吃八保散變成鉛重毒; 廣東目藥粉造成的嚴重感染, 以致壞死、敗血症、截肢; 龍發堂住民嚴重的皮膚病和高死亡率.

退回三十年前, 龍發堂用很便宜的收費解決了很多政府、社會、家庭的問題, 當年沒有足夠的經費和人力採用最新精神醫學的正確療法. 客觀地說, 贊成與反對龍發堂兩造的方法, 比較省錢的, 毋庸置疑是龍發堂, 但是那一方比較有效, 可得先確定是「誰」覺得有效的「誰」, 我猜政府、社會、家屬都認為龍發堂更有效. 但是疾病的主體 - 精神病患本人呢?

對於 Pinel 的解放, Foucault 說: 這是讓病人走出可見的牢籠, 卻又走進看不見的良心城堡. 病名和囚禁都沒改變, 擾亂社會秩序的人, 從監獄到精神科醫師布置的場所繼續隔離.

回顧一下 Foucault 的研究, 他首先觀察及考古的對象是「瘋狂」, 直到十八世紀瘋狂變身為疾病, 治療的方法是把瘋人監禁在療養所. 和台灣的龍發堂一樣, 這個治療方法不是為了治療病人, 而是為了把瘋人從正常社會隔離, 讓家屬恢復正常的人生. 政府也喜歡這種療法, 透過診斷而不是審判, 輕易地將危害政權的神童、天才、自由主義者和人民隔開來.

Foucault 激進的指出: 「瘋狂」原本的主體無理性表現, 變成只能由第三者客觀的「臨床凝視」來界定. 所謂療養院的「治療上的運作」就是「入罪化的過程」: 威脅、羞辱、審判、監禁.

客觀第三者(醫師)的養成是規訓與輕度懲罰的過程. 例如: 沒熟背 DSM, 考不上精神科專科醫師; 沒有用文字整理病人的剪影片斷, 叫做病歷未完成, 要被扣薪水. 健保給付的或人民願意自付的醫療才是醫學知識, 例如對精神病患施予睡眠治療與玻尿酸美容, 至於純粹醫學知識則是無用的知識. 被懲罰幾次, 聰明的客觀第三者自然而然會學著模仿權力者的觀點. 最後, Foucault 說的沒錯, 權力生產知識, 是真的.

[補述]

傅科考(Michel Foucault)三位中文譯者寫道: 「許多在原文中對法語讀者並非困難的概念或句子, 在轉化為漢字後便顯得笨拙而難讀. 」所以我聲明, 以上敘述如果沒偏離 Foucault 的理念, 算是融會貫通而引用, 如果偏離甚遠, 就算做是我的創見, 比較糟的是: 我沒有能力判斷那些是我的創見, 那些是忠實的引用.

炸蚱蜢與特支費 (markov)

medfront — Wed, 06 May 2009 00:05:44 +0800

「萬曆十五年」中文版已經出版十五年了. 黃仁宇說: 「道德非萬能, 不能取代技術, 尤其不可取代法律.」「但是從沒說道德可以全部不要.」

多年前剛接杏園雜誌編輯工作, 受命到南方某城拜訪開業有成的前總編. 老學長的店有三張治療椅, 醫師卻只有他一位, 看我一行人大駕光臨, 竟丟下等候的百多位患者(據學長說日均接客數是 300 人次), 帶我們繞過圓環走到另一端冷氣開放的土產店. 滿桌豐盛菜肴中, 我印象深刻的是去腸未剖肚, 塞入蕃薯條, 炸的黑亮香脆的蚱蜢. 豪邁的學長一口蚱蜢, 一口啤酒, 從開業術聊起, 然後點名前幾任社長、總編誰慷慨, 誰吝嗇. 老學長說當年排版校對, 常弄到月閑人靜, 肚子咕咕作響. 某位社長即使被諸社員激將、要脅, 依然寒毛不拔. 另位社長, 家境富裕, 常常在編輯桌上擺滿汽水、蘋果麵包. 臨別, 老學長塞了一萬塊給我 (二十幾年前的一萬塊!), 叮囑道: 「給社長當特支費(不是給我!), 不要入公帳, 社長對社員別吝嗇.」

歷史很愛開玩笑. 我們那位富裕的社長因為他太太是發票團的一員, 有陣子在媒體前談特支費.

「萬曆十五年」在黃仁宇筆下是以法律為名, 道德(儒家思想)為體的文官農民綜合體. 對底層農民而言, 法律規定不一定要貫徹. 對上層的文官而言, 統治的正確方法是道德禮教, 而不是墨守法治. 黃仁宇認為在中國那樣歷史悠久、地方廣大、人口眾多的國家, 朝廷和有識之士都曉得法令在現實社會中, 無法具體實行的窘境, 睜一隻眼閉一隻眼, 讓地方大老依禮教馴服鄉民, 不必事事仰賴官方系統, 才能保有天下太平; 朝廷無法供給官吏夠用的薪水, 或是官吏生活豪華需求上升, 導致國家無力供與, 為了維持統治機器, 只好聽任地方官吏巧立稅目, 創造收入. 在上層, 所有的法律鬥爭或政治鬥爭, 也都因為這種特有體制而以道德鬥爭的形式出現.

張居正試圖變法, 期待法令符合社會現實, 得到生前人傑、死後穢家的評語; 申時行以技術巧門規避違法性政治危機, 雖然圓滿諸多政爭, 大結局是姑息了奴爾哈赤的崛起; 海瑞嚴格要求皇帝、自己、同僚、農民都守法依禮, 結果使得善於道德鬥爭、互為政敵的文官找到了共識: 海瑞的準則無法成為大家的準則; 黃仁宇推論, 萬曆皇帝因為透徹這一切, 深知做什麼或不做什麼都不會改變什麼, 所以長達三十年不舉行早朝.

張居正死後兩年被抄家, 萬曆皇帝下令封閉張府, 家丁因不及走避, 被餓死者達十七口. 根據明朝習慣, 抄沒家產需包括這兩年被家屬花費、轉移的金額, 張居正之弟及兒子因此湊繳白銀十萬兩, 因為張居正一向不以儉約自許, 負責追贓的官員認為必當不只此數, 故對長子張敬修嚴刑拷打, 張敬修終於招出還有白銀三十萬兩寄藏於各處, 招供之後, 留下血書「你也有父母妻子之念……何忍陷人如此酷烈」, 自縊身亡.

黃仁宇與柏楊是對好友, 黃仁宇認為蔣介石是中國近代最偉大的領袖, 柏楊說他不能認同這種評價. 黃仁宇認為日本明治維新把國家由道德統治轉變為法治統治, 而中國不能, 是因為中國文化是大陸地理的產物, 而歐美日本則是海洋性國家的經驗.

我這樣的讀者對於大歷史觀點只有仰慕, 沒有修正的能耐. 但有點疑惑, 黃仁宇認為中國因種種因素而難以迅速改革, 但是蔣介石作為最偉大的領袖來到人少、地狹、沒文化的海洋台灣, 為何繼續放任「道德鬥爭化、法律工具化」? 而不是把他在日本軍校學到的改革帶到台灣來呢?

歷史真得很愛開玩笑. 上述諸事恍惚都能在當代找到相似的影子.

多年後國務機要費、首長特支費出現報端之初, 我真心覺得特支費不僅是歷史共業, 也是歷史陷阱. 實際需要, 但是似乎不太道德的費用, 沒有名目可以銷帳, 如果沒有好心學長的體諒錢, 社長應該忍辱到底, 還是截長補短呢? 有權修改規定的人為什麼不修改這些規定, 目的是什麼? 等到余文入獄, 情境換作當年, 也就是買汽水、麵包的社長沒事, 把汽水、麵包吃下肚的沒事, 而本社清廉的總務大臣因為貪圖作帳方便, 而被退學. 這是什麼樣的錯啊? 有正義公理嗎?

全民健康保險法規定依所需經費調整保險費率, 有權力調整的人敢試著去調整嗎? 每一個地區、每一項評鑑、每一種學會都有幾個大老用醫德、犧牲壓制著合理的呼喊.

就像蕃薯條要塞在蚱蜢肚子裡一樣, 我們的社會似乎比較喜歡複雜的菜色, 也喜歡用複雜的方式解決問題, 技術問題以法律解決, 法律問題以道德解決, 道德問題要等到人頭落地的革命才能解決.

[書訊] 讀書月報 (roseman)

medfront — Sat, 18 Apr 2009 17:47:37 +0800

[roseman: 完蛋了, 書訊從周報變成月報了. 最近下班後總是昏迷的時間遠大過於清醒. 這樣的生活實在是有點不真實. Anyway, 先出清幾本庫存的書. (原文出處 http://dross.pixnet.net/blog/post/27318455)]

˙手術刀與靈魂：外科醫師與超自然經歷的邂逅，以及療癒的希望
The Scalpel and the Soul: Encounters with Surgery, the Supernatural, and the Healing Power of Hope

作者：艾倫．翰彌頓醫師
原文作者：Allan J. Hamilton, M.D., FACS
譯者：謝瑤玲
出版社：橡樹林
出版日期：2009年03月20日

[roseman: 這是一本神經外科醫師談「超自然」經驗的書. 吸引我注意的原因是: 原來作者是醫學影集Grey`s anatomy(實習醫生葛雷), 劇本的神經外科顧問. 知道作者的這個身份, 再看看這本書的內容, 突然有種「恍然大悟」的感覺. Grey`s anatomy大概從第二季開始, 就不時出現一些「超自然」的劇情, 一不注意會以為是在看靈異片. 最近這一季更是明顯, 劇中的某個女住院醫師開始看見死去的未婚夫, 而且可以和他牽手, 親熱, 爭吵, 無所不能. 雖然劇情最後給了一個我們預料中的解釋, 但我現在想起來會覺得, 超自然部分的劇情如此吃重, 或許跟這本書的作者很有關係.]

　「艾倫．翰彌頓是個天生的說故事好手，他的真實經驗提醒我們，病人和外科醫生在與疾病奮戰的過程中，可能分享精神的轉變。他也提醒我們，每一個病人都呈現一個戲劇性的機會，讓我們看到無法解釋的奇蹟，也帶給我們啟發。」
——琳達．柯連，《實習醫生葛蕾》(Grey’s Anatomy)與《切與拉（整型醫師）》(Nip/Tuck)兩劇的製作人

˙癌症病房沒告訴你的事：一個醫生的另類接觸
# 作者：張明志
# 出版社：天下雜誌
# 出版日期：2008年12月03日

[roseman: 和上一本書相呼應, 台灣也有醫生寫了類似的主題. 差別在於張明志醫師是內科(血液腫瘤科醫師). 未來如果有機會遇到他本人, 再跟他聊一聊他的書好了XD]

˙倫理師的身影
作者：Richard M. Zaner
譯者：蔡錚雲
出版社：政大出版社
出版日期：2009年02月05日

[roseman: 這本書的書名取得不錯. 「倫理師」一詞跟當紅的「禮儀師」聽起來一樣令人肅然起敬. 作者是「醫學倫理」的專家, 這本書看起來是滿嚴肅的一本學術著作, 不過目錄裡有幾個章節的主題看來滿引人入勝的. 例如「我們怎麼解釋反對倫理的論調」. 此外這本書是「政大出版社」出版的, 封面跟書名看起來都是有設計過的, 很impressive. 我記得一位醫界前輩*說過, 國外的大學出版社, 常常會出版一些主流書市未必願意出版的書, 雖然封面和編排可能都很簡陋, 沒有加工過, 但那些書其實藏著一些很棒的題材跟故事. ]

* 那位醫界前輩是翻譯《愛的再造》的林哲男醫師. 後來他又翻譯了一本某匹茲堡大學出版社(Univ of Pittsburgh Press)出版的書, 是肝臟移植的先驅Thomas E. Starzl 的自傳, 中文書名也取的不錯, 叫《拼圖人》(The puzzle people), 在台灣由我們都很熟悉的望春風出版社出版.

˙奇蹟
My Stroke of Insight-A Brain Scientist's Personal Journey

作者：吉兒．泰勒
原文作者：Jill Bolte Taylor
譯者：楊玉齡
出版社：天下文化
出版日期：2009年02月27日

[roseman: 天下前一陣子打這本書打得很兇. 我想這本書可以當作神經內科的參考讀本, 一個研究腦的神經解剖學家(Neuroanatomy), 寫下了自己中風前, 中風當下, 以其中風後的經驗. 我想這應該是很特殊的題材, 不過我們應該如何看待這本書呢? 神經系統真的是很弔詭的, 我們可以試著問一個很神經式(neurological)的問題, 腦部中風之後寫下的回憶, 是「正確的嗎?」會不會有一些回憶, 是大腦為了填補回憶的空缺, 而自動補位的呢? 這本書會不會是疾病的一部份呢? Anyway, 作者說這本書能讓更多人了解中風是怎麼一回事, 我想應該是不錯的. ]

˙我堅持寫這本書，是為了我們社會裡即將在今年經歷中風的七十萬人（以及他們的家人）。我在想，只要有一個人是因為讀了〈中風那天早晨〉那一章，而認出中風徵兆，並向外求救（要及早求救，不然就太遲了），那麼我在過去十年來的努力就更值得了。

從未來回來的鬼 (roseman)

medfront — Wed, 15 Apr 2009 13:42:58 +0800

[roseman: 為了響應markov對詹宏志《人生一瞬》的讀書心得, 在此附上中時開卷為詹宏志另一本書《綠光往事》拍的BV. 我覺得拍得不錯, 詹宏志講話雖然不華麗, 不注意聽可能會打瞌睡, 但的確有一種很特殊的魅力. 除此之外, 我覺得BV裡面那個高中生可以找我去拍阿, 我ㄧ定可以詮釋出過熟高中生的憂鬱氣質, 跟詹宏志演出精采對手戲.]

中時開卷好書 2008年 BV(book video)與拍片側記

- 詹宏志綠光往事

除此之外還有

- 李毆的偶像--林良爺爺 -- 林良爺爺寫童年

- Pois很讚賞的--顧玉玲-- 我們

[原文在此 http://dross.pixnet.net/blog/post/27259749]

棄絕的未來回憶 (markov)

medfront — Sat, 11 Apr 2009 11:20:52 +0800

之前讀過的書裡, 作者提到不少現代物理學大師贊同多重宇宙的想法. 舉例來說, 暗夜來臨, 妻小都進了夢鄉, markov 突然有兩個小時可以寫寫文章, 他在腦子裡想寫換取名利的論文, 但又想寫部落格, 之後他決定寫書名叫做「人生一瞬」的讀後感, 所以他開始在這個宇宙寫底下的這篇文章, 而另一個 markov 則在另一個宇宙寫論文, 兩個宇宙的 markov 人生將走上不同的道路. 霍金說時間是從宇宙大爆炸之後才產生的, 我想記憶應該也是從宇宙分裂那一刻, 才開始存在的. 如詹宏志說的, 棄絕的未來, 或者那個我們以為已經被放棄的選擇所在的宇宙, 常常會偽裝在我們的記憶裡, 害這個宇宙的人以為真的發生過.

在深夜翻讀詹宏志的人生一瞬, 思念如絮, 先說說有趣的吧! 作者寫到名著「科學怪人」傳達「人想模仿上帝, 卻換來不完美的模仿.」的想法.

不要因此假設上帝就是完美的, 以前老師說過「上帝造人有三個錯誤」, 首先上帝忘了在男人體內留個擺睪丸的空間. 第二, 因為睪丸不在體內, 所以得幫它拉條血管供應氧氣和養分. 第三, 輸精管如果直接箝上前部尿道, 男人的精液會失禁, 所以輸精管繞道膀胱後面, 在出括約肌前進入尿道. 上帝對男人犯的錯, 正是給泌尿科醫師的恩典: 隱睾、精索靜脈曲張和鼠蹊部疝氣. 每個不完美都是泌尿科醫師的衣食父母!

詹宏志習慣性的禮儀師用語, 好幾晚都撞的我心情憂鬱至極. 那部在雨中路上高速奔馳, 載著作者父親大體的小貨車; 那具從海面上飄來的白色花朵; 那個在水底閃過人生短片的小男孩; 或是無辜因打賭被打扁的蛇, 稍後都到夢裡來糾纏我.

我常告訴小孩「鬼一點也不可怕, 人才可怕. 鬼不會害人, 人裝的鬼才會害人. 」這不是我發明的, 是倩女幽魂的燕赤俠和倩女幽魂的生父蒲松齡說的. 那個說過「妻何聰明夫(據說是指慈湖那一位)何貴, 人何寥落鬼何多」, 見多人生風浪的張學良敢在墳場旁結廬, 也不願在煙華京城蟄居, 可見此話不假.

小時候, 離我家不遠有該城最大的風水寶地, 翻過山頭是全台八景之一的淡水湖(慈湖那位最喜愛的離宮之一), 我們這些人還是不識之無二字的小孩時, 每隔一陣子就會聽說某塊墓石慢慢浮現人影, 然後一大夥人招朋引伴去查證, 宛如逛星期一夜市, 小孩聽完這些轉述的情資後, 時常不敢閤眼直到天明. 故事發展到最後高潮, 就有人指證那浮現人影正是埋土之下往生者的遺容, 然後這個故事被慢慢淡忘, 直到下一個人影浮出. 詹宏志說的白色花朵也會出現在淡水湖, 而出現在淡水湖旁林投樹林內的, 則是半空垂下的紅衣人.

我跟老婆求證過, 這些都不是我想像出來的, 她小時候也聽過, 雖然她住離我家很遠. 所以明明白白的, 我的憂鬱不來自於對禮儀業印象的驚愕, 而是童年共同意象.

人生一瞬後半部寫的是旅游、美食、書癡等等愉快的記憶, 我止不住驚歎作者可以讀那麼多的原文書, 知道那麼多的細節, 還有應用文字的才華. 等我下次有時間, 我也要寫寫我的愉快回憶.

讀龍馬 (markov)

medfront — Sun, 15 Mar 2009 02:27:23 +0800

近期讀黑鐵弘的歷史漫畫書「阪本龍馬」(台灣由洪維揚翻譯, 遠流出版), 漫畫裡有些字小到幾乎看不見, 兀然驚覺年歲漸長, 已經進入髮蒼蒼, 視茫茫的階段了. (現在的視力和體力開開刀還可以啦! 看漫畫書就快要不行了. 8-)

這本漫畫書得到日本文化廳 1998 年媒體藝術獎漫畫類大賞. 司馬遼太郎的「龍馬行」塑造日本人最熟悉的龍馬形象, 據評論者說, 這本書描述的才是接近真實的龍馬.

幕末, 在美國黑船逼迫下, 「實力堅強」的長州(山口)、薩摩(鹿兒島)兩籓對外戰爭, 均以慘敗收場, 眼看鎖國不切實際, 逐漸轉向開放通商路線 (相當於現代的 ECFA 吧!?). 開放通商後, 生產效率不如外國的日本人民更加困苦, 民間對幕府無能的憤怒快速累積. (但是擋住 ECFA, 有用嗎?)

1835 年龍馬登場, 與生俱來臉上的黑痣, 長大背上冒出的黑毛, 尿床、流鼻涕不怎麼優質的小孩, 讓黑鐵弘寫道: 「與其說他沒有優點, 到不如說他集所有缺點於一身.」

龍馬促成敵對的薩長密盟倒幕, 提出船中八策(1867 年), 成立船運商社龜山社中及海援隊, 日本第一次蜜月旅行, 日本第一次海事賠償談判, 拒絕擔任官職, 三十三歲死於暗殺, 至今暗殺龍馬的原因仍眾說紛紜. 這些歷史比較容易追查, 所以就不多說了.

令人好奇的是, 不怎麼優質的小孩如何開創他的振興日本之路?

二十七歲之前, 龍馬兩次離開土佐籓, 都是為了學武, 他的刀法好到擔任北辰一刀流的塾頭, 但還是一介武夫. 龍馬突然從駑馬蛻變為龍馬, 給吾人的啟示是沒有好出身, 就要找好師父. 他學習的北辰一刀流由千業周作創立, 周作之弟定吉將女兒佐那托付龍馬(直到龍馬被暗殺, 不曾完婚), 因此龍馬成為佐那的哥哥重太郎的準妹夫. 二十七歲(1862 年), 千葉重太郎介紹龍馬給時任幕府政事總裁的越前籓(福井)前籓主松平春獄, 松平又把龍馬推薦給勝海舟. 勝海舟是首位橫渡太平洋的日本人, 當時是幕府的軍艦奉行並, 主張開國論. 由於龍馬是拿著幕府大臣的推薦信去見勝海舟的, 所以勝海舟自述龍馬想刺殺他, 卻在聽他開示後求他收為弟子, 黑鐵弘認為這個說法很奇怪. 不管真相如何, 受到啟蒙, 此後龍馬對事情開始有自己的見解, 更重要的是, 經由勝海舟建立了王公貴族的人脈.

據說(我沒讀到)司馬遼太郎認為明治初期, 偉大的志士已經犧牲殆盡. 如果日本的維新之路有龍馬這樣的人物, 或許就不必經歷二戰幾近滅國的痛苦.

洪維揚譯後記寫道: 「龍馬打從心底相信: 自由雖是上天賦予, 卻非憑空可得.」數十年來, 我們之中不少人, 都以為爭得自由那一刻起, 我們的從政同志會為我們保衛「自由」, 被打倒的那邊無法再沒收「自由」, 事實證明, 「自由」不是不熄的火把, 而是小小的油燈, 一怠懈忘記加油, 火就滅了.

p.s.

洪維揚的部落格 http://blog.ylib.com/saitani

阪本龍馬的海援隊有位經理後來成為三菱(Mitsubishi)財閥創辦人岩崎彌太郎. 三菱的紅色標誌取材自土佐(高知)籓主的家徽.

船中八策的中譯本:
一、天下政權奉還朝廷，政令宜出朝廷。
一、設上下議政局，置議員參贊萬機，萬機宜決公議。
一、有材之公卿、諸侯及天下之人材，備為顧問，賜以官爵，宜除以往有名無實之官。
一、與外國交際，廣採公議，新立至當之規約。
一、折衷古來之律令，新撰永恆之大典。
一、海軍宜擴張。
一、置親兵，使之守衛帝都。
一、金銀貨物宜與外國設平均之法。
以上八策，乃察方今天下之形勢，徵之於宇內萬國，捨之則無其他濟時之急務。茍斷行此數策，挽回皇運、擴張國勢、與萬國並立，亦不為難。伏願基於公明正大之道理，以一大英斷更始一新天下。

緯來日本台 3/16 開始播出的篤姬有龍馬(由鹿男、千秋王子玉木宏飾演)的角色.

2010 年 NHK 的大河連續劇計畫播「龍馬傳」, 這套劇本的賣點是從岩崎彌太郎的角度看龍馬.

只有輸贏沒有卑劣 (markov)

medfront — Wed, 04 Mar 2009 17:09:01 +0800

我忘了龍馬不是受教於諭吉, 而是勝海舟. 有一年暑假, 日本台播阪本龍馬時代英雄傳(原著是寫台灣紀行的司馬遼太郎). 主角是松隆子的哥哥: 市川染五郎. 最近日本台又播了另齣描寫倒幕與護幕鬥爭的戲劇, 少年白虎隊, 我沒認真看電視, 但是認真讀了一篇關於少年白虎隊的介紹, 作者說(大意): 日本敵對的陣營最後會有輸的一方和贏的一方, 但是沒有卑劣的一方.

看看日本, 想想台灣, 不禁憂心起來.

1. DVD http://tw.f3.page.bid.yahoo.com/tw/auction/c31046630?u=iuhayuy

2. 以前的一篇文章 http://linshi.twbbs.org/blog/medfront/26148
勝海舟告訴他: 諸蕃之間的輸贏, 在世界強國的欺凌之下, 都是沒有意義的, 建立新日本才是他這一代要思考的大題目.

[舊文重貼, 發表於 2007-09-04]

以科學之名 (markov)

medfront — Sun, 08 Feb 2009 20:19:08 +0800

今年的春節新聞報導中國湖南男子在自己的嘴巴跟鼻子上打洞穿繩, 用鼻子拖行5輛轎車. 根據我的專業, 我很不能相信這不是魔術表演.

春節假期同時看了葛能登寫的「看看這個不科學的宇宙」. 書中嚴厲的批判手指識字的騙局.

沒錯, 就是多年前現任台大校長李嗣涔以電機系教授支持的「手指識字」. 另外李校長對於「隔空取藥」事件, 他也對媒體說: 「大陸人體科學研究中心在一九九四年發表的報告證實, 的確有『隔空取藥』的特異功能存在; 至於張穎也經過大陸國防部科學工程委員會兩位教授的認證, 而且是非常嚴謹的科學家, 其認證不能隨便否認.」

葛能登說: 要揭穿魔術騙局, 當然是讓魔術師來! 古今台外眾多科學家栽在「手指識字」, 多是因為她們不了解魔術的特性, 依賴自己的科學慣性思考, 輕易相信了壞魔術師的勾心術.

還有, 去年陪小學生讀了幾本科學家傳記, 我想到牛頓、法拉第提出地心引力、電磁波這些看不到摸不著的「感覺」時, 同年代的人如何相信那是科學的事物, 而不是騙子的把戲?

所以, 誰比較有能力研究未知的現象(例如十九世紀的電磁波)? 是大學教授還是研究助理? 某人宣稱具備手指識字的特異功能, 誰比較有能力拆穿他的把戲? 是魔術師還是電機系教授?

葛能登 (Martin Gardner) 是科學美國人雜誌(Scientific American Magazine)數學遊戲專欄的作家, 主修哲學, 對於「偽科學」深痛惡絕. 「看看這個不科學的宇宙」(Are Universes Thicker Than Blackberries?) 一書收錄他在存疑探索者雜誌批判為科學的 28 篇文章, 根據書中自序, 他把這些文章不精確地分為不科學的另類觀點、宗教觀點、文學觀點、科學觀點、數學觀點五類.

其中另類觀點多為醫學相關議題, 作者挑戰佛洛伊德派心理分析對於小紅帽與大野狼的無稽之談; 控訴芝加哥大學貝特漢教授的自閉症研究錯誤地將病因歸罪父母, 嚴重傷害自閉兒父母的惡行; 揭發雪城大學畢克蘭教授所謂輔助溝通法的騙局, 還有騙局被揭發後, 輔導員誘導自閉兒對自己的父親提出性侵告訴的法庭亂象; 批判獲得美國國衛院經費支持的伊麗莎白塔格醫師的禱告療法, 這位醫師原本的興趣在於研究針灸、指壓、草藥、氣功、冥想; 質疑紐約大學護理系主任克里格(同時也是佛教徒)的碰觸療法, 因為克里格位高權重, 碰觸療法的研究是護理學的顯學; 最後一篇則指控「殺死」十歲小女生的原初尖叫療法, 這種療法是把病人用毯子密密包裹, 治療師再從外部加壓, 讓病人承受痛苦, 翻滾尖叫, 恢復潛意識裡的記憶, 還有, 這種假記憶引發的多起法庭冤案. 那被「殺死」的女孩無法掙脫毯子, 當她不再掙扎之後, 治療師打開毯子, 發現女孩死在自己的嘔吐物下.

另外四篇臚列於不科學的另類觀點的文章主要批判特異功能與通靈. 在美國、英國、俄羅斯曾有不少大學教授因為研究設計不嚴謹, 輕率背書, 導致身敗名裂, 但是魔術師卻能輕易拆穿這類騙局. 至於通靈, 國內媒體與警方言之鑿鑿, 而且自行註解「信者恆信、不信者恆不信」, 刻意阻斷辯明真偽的空間, 這種態度比通靈本身更令人深感無力, 葛能登提出了通靈者收集資訊的方法.

另外本書也批判了「開放社會及其敵人」作者卡爾巴柏(Sir Karl Popper)提出的「否證」觀念(falsification). 台灣醫學界對於這名詞應該不陌生.

這本書提醒吾人:

(一) 對於未知的領域, 到底是大發現還是大騙術, 不是大教授說了算, 同時, 不是只有無名小卒才會騙人.

(二) 解決問題的能力不在於職位或職業, 而是對問題的本質有深刻認識. 作為戴維研究助理的法拉第發現馬達運作原理時, 科學界普遍認為他是抄襲歐勒斯頓的實驗, 加上歐勒斯頓態度曖昧, 雖然歐勒斯頓並未存心竄奪法拉第的功勞, 當時確實有人認為法拉第沒讀什麼書, 這個發現一定是屬於大教授的, 法拉第只是愛出名的抄襲者.

(三) 對於問題有深入研究的人, 如果心中沒有智慧與公義, 他的研究成果只是欺騙世人的工具. 魔術師的行規是只能欺騙觀眾的眼睛, 不能欺騙觀眾的智慧. 騙別人的眼睛、也騙別人的智慧, 甚至騙自己的科學家、政治家, 則是失格的魔術師.

「以上帝之名」的十字軍東征、太平天國革命, 通常是罔稱上帝, 遂行自我意志. 「以人民為名」的死亡集中營(奧斯威辛集中營與台北和平醫院), 往往背叛人民, 實屬強迫背書, 謀一己之私. 「以科學之名」的靈異研究, 常常只是自欺欺人的偽造科學文書.

note.
1. 科學美國人雜誌, 美國第一名的科普雜誌, http://www.sciam.com, 中文版在此 http://sa.ylib.com/.
2. 存疑探索者雜誌, 超自然現象之科學檢視學會的機關刊物, http://www.csicop.org/si/.
3. 鼻子拉車的影片 http://www1.pomoho.com/redian/beijing2008nianchezhan_1278507.html
4. 李嗣涔的爭議檔案 http://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%9D%8E%E5%97%A3%E6%B6%94 (如果這個網址無法正確連結, 可以在 google 搜尋"李嗣涔手指識字")

不朽與自由 (markov)

medfront — Wed, 28 Jan 2009 16:39:53 +0800

「不死學家」(The Immortalists)一書描寫林白(Charles Lindergh)和 1912 年生理與醫學諾貝爾獎得主卡瑞爾(Alexis Carrel)的故事與特立獨行的理念-種族優越論. 諾貝爾獎官網記載卡瑞爾生於 1873 年的法國里昂, 幼年喪父, 少年時期由母親在家教育. 1890 年獲得里昂大學博士學位, 之後擔任里昂醫院醫師及大學教授, 負責解剖及實驗外科. 1904 年赴美, 1906 年被延聘至洛克菲勒醫學研究所工作. 他獲得諾貝爾獎的原因是發明血管端對端吻合術以及移植前血管低溫保存法.

翻閱諾貝爾獎官網, 還能找到那位在 1939 年逼退卡瑞爾的洛克菲勒醫學研究所新任所長卡瑟(Herbert S. Gasser, 1944 年諾貝爾獎得主).

卡瑞爾的研究在部門政治鬥爭失敗後, 原想再留美國另起爐灶, 但是同年九月一日德國入侵波蘭, 點燃二戰烽火, 期間他曾在德國扶植的法國維琪傀儡政府衛生部工作, 而在戰後被視為賣國賊.

這本書的雙主角, 一個是有冒險精神、受過完整學院訓練的科學家, 一位是喜歡研究、曾任大學中輟生的冒險家, 科學家與冒險家相信神蹟治病、篤信「白人的負擔」、信仰機械論, 兩者觀點相異之處在於對媒體和納粹德國的觀感.

林白駕駛水上飛機, 載著疫苗、血清飛到發生水災的中國興化, 幾分鐘後, 百多艘舢舨團團包圍了他的飛機, 饑民以為飛機載的是糧食, 爭先恐後從一條舢舨跳到另一條舢舨, 靠近水上飛機, 爬上浮筒, 眼見浮筒沉了一半, 他只得對空鳴槍, 那些饑民嚇的馬上跳進水中逃命.

人的, 不僅僅是中國人的, 本能反應成為林白「發展讓優秀白人永生的技術以拯救西方文明」的理由.

林白的思想導師, 諾貝爾獎得主卡瑞爾從解剖學和他飼養的幾千隻老鼠領晤到: 所有動物都由上帝創造, 但並非生而平等. 他說: 「軟弱是一種無可寬恕的罪惡.」他反民主, 反貴族, 鼓吹生物治權, 就是由科學家依據資質和能力篩選每個人, 選出生理優秀的新統治階級.

林白把這樣的論點投射到納粹德國, 雖然卡瑞爾並不同意希特勒那套種族純化的法西斯制度等同他的新統治制度. 卡瑞爾說過「反戰主義者創造不出和平, 和平只能靠力量強大者取得」, 林白相信德國就是那個力量強大者. 林白把德國的效率無與倫比、秩序整齊簡單、追求卓越、守護西方道德價值、高尚純一視為卡瑞爾理念的實現, 有段時期, 他甚至認同那位唯一、堅強、有遠見的領袖, 林白說希特勒有時就像一位宗教領袖, 為了避免西方文明被無神論的俄國、人口過剩的中國消滅, 即使因此犧牲民主制度、個人權力和新聞自由, 林白覺得還是比西方文明被消滅要好一些. 對林白而言, 民主美國的總統小羅斯福的陸軍部長曾當著他的面說: 「今後林白若想在與軍方有關的私人企業謀求任何職務時, 都得先經總統同意.」那麼民主與獨裁何異?

因為個性與喪子之痛(他認為因媒體鉅細靡遺報導才會引起這場悲劇), 林白非常痛恨媒體(恨度大概只有陳幸妤足與相衡), 媒體卻常常跳進他的臥艙獵取獨家鏡頭, 他說: 「壓迫本國的三個最重要團體是英國人、猶太人和羅斯福政府.」(1941.9.11, 迪莫伊市演講). 在林白字典裡, 猶太人等於媒體. 反之, 卡瑞爾喜歡上時代雜誌的封面, 幫讀者文摘寫心靈導引的文章, 他不是洛克菲勒醫學研究所唯一的諾貝爾獎得主, 卻是唯一上過封面的科學家, 還上過兩次.

這本書爬梳兩位天才被遺漏的故事, 我卻反省起兩個問題: 一、優秀的人不該負責領導嗎? 二、體制的錯和個人的錯有何不同?

在「如何解決微軟考題」(2009.1.17)那篇文章, 曾寫道「聰明人應該放在思考規則如何制定的位置, 而不是在爛規則下, 成為被累死的三軍. 全民健保制度是這個小結論的例證.」該文有個註解, 就是「聰明人」不只是數理好或體格好, 而是在那個領域裡比別人更會「解答」的人, 應該是和卡瑞爾的意思較接近. 如果卡瑞爾錯了, 我的說法也錯了嗎?

胡適說過類似的話「工程界裏多了一個飯桶, 國家社會卻失去了一個第一流的詩人」, 在文學、哲學、管理、理工、政府領域可能是天才的人, 全都擠到醫學、農學, 大家都不會幸福. 因此, 優秀的人負起領導的責任, 這個問題的問題在於優秀的人和不優秀的人有沒有選擇自己位置的自由? 如果個人有自由, 透過自由競爭變成某個領域的領導者, 大家才會輕鬆愉快. 如果個人沒有自由, 先爭取自由才是最重要的事.

林白為死亡集中營辯護說: 美國士兵也殘殺日本人. 美國人對於林白無法分辨制度之惡和個人之惡, 感到不可思議. 在票票等值的地方, 50% 的個人之惡會變成制度之惡; 在票票不等值的地方(例如台灣), 少於 50% 的個人之惡會變成制度之惡; 在媒體發達的地方, 少數媒體人的個人之惡會變成制度之惡; 在宗教發達的地方(例如泰國), 一個人的個人之惡會變成制度之惡.

我一直認為制度是大家的最大公約數, 這個我不喜歡的不義制度之所以存在, 是因為我還能忍受. 當大家都以「無法忍受」而不是「不義」當作反抗的指標時, 制度之不義正好等於個人之不義.

note.

roseman: [書訊] 不死學家：飛行英雄林白與他的祕密醫學實驗. http://dross.pixnet.net/blog/post/23466610

如何解決微軟考題 (markov)

medfront — Sat, 17 Jan 2009 11:46:52 +0800

龐士東 (William Poundstone) 的「如何移動富士山」(How Would Tou Move Mount Fuji? - Microsoft's Cult of the Puzzle: How the World's Smartest Companies Select the Most Creative Thinkers)是一本教求職者與面試官如何利用微軟考題的書. 台灣的出版商說這類考題可以考出思考力、想像力、觀察力、抗壓力等「全方位解決力」. 作者說: 微軟考題的重點是「面臨不確定時的行動力」, 好像沒提到全方位. 另外, 作者也說: 愛刁難的面試官在微軟的企業文化內可能是英雄, 客觀說卻是流氓(第三章), 「流氓」好像不怎麼有正面意義. 還有, 對於微軟考題的祖師爺 - 史丹福比奈測驗(所有智力 IQ 測驗的鼻祖), 作者顯然是鄙視多過認同(第二章). 作者也說了數理邏輯(微軟考的智能類型, 其他還有六類智能)無法預測商機, 能答出答案多是因為之前就看過答案, 有些合邏輯的答案遠遠脫離現實. 所以我覺得, 對於書中的 56 題難題, 應把他當作預防老人痴呆的運動看待, 不要無限上綱、庸人自擾, 以為答不出來就是自己笨 - 才不是!

數理邏輯考題的解法, 以數學的類型區分, 應該最恰當. 當然有些微軟考題必須併用多種解法, 就像傳統數學的三角函數難題一樣, 需要幾何、函數、微積分併用.

[多對一集合]

微軟考題: 四張卡片, 一面是英文字母, 一面數字, 如果要檢驗這個規則: 卡片的一面是母音, 則另面一定是偶數. 在 A, F, 2, 7 這四張卡中, 必須翻哪張卡?

最有價值的資訊是一對一, 因果關係的說法是充要條件. 在醫學上這種情形很少, 事實上充分條件也很少見, 頂多是必要條件 (若沒有 Mycobacterium tuberculosis, 就沒有肺結核病), 多對一對應集合, 多的那個集合必須有某元素(偶數), 不然對應集合就不會出現某特定元素(母音). 沒有病的人裡沒有陽性檢驗值的機率稱為特異性, 特異性高 (high specificity), 代表這項檢驗如果出現陽性, 則幾乎可以確定有某病.

這類的微軟考題, 只要找出那些「多對一」及「一對多」裡的那個「一」, 答案自動出現在眼前.

[加減乘除]

微軟考題: 用兩個水桶去裝水, 一個容量三公升, 一個五公升, 水量無限供應, 要如何取出正確的四公升?

這種題目的答案應該是蠻簡單的, 四等於五減三的兩倍,

　　4=(5-3)x2=(5-3)+(5-3)=5-1

簡單吧!

[幾何證明]

微軟考題: 有兩段引信和一個打火機, 只知道兩段引信燃燒完畢各需一小時, 但是引信燃燒的速度不是均勻的, 也就是折半的引信燒盡的時間不是半小時. 如何利用這兩條引信和一個打火機, 測出 45 分鐘整?

幾何證明在數學裡算是有點難度, 出題者把開題和結論都說出來了, 中間就是填入那些已知的幾個定義、定理和同理可證, 將開題和結論連結起來. 像上題 45 分鐘等於是 30 分鐘加 15 分鐘, 如何讓一條引信燃燒 30 分鐘, 以及如何讓另一條燃燒 15 分鐘, 答案不就出來了嗎?

讀者一定會問我, 怎麼想到這則「幾何證明」題的最後一步是 30 分鐘加上 15 分鐘? 而不是 28 加 17 分鐘, 或其他的? 這可能是因為我比較笨, 一開始就以為引信像蠟燭, 只能兩頭燒.

[描述統計]

微軟考題: 美國有多少加油站?

這種題目需要普遍的知識和豐富的經驗, 但是本質還是統計學理的描述統計. 就像開業前猜猜自己的潛在客戶數一樣, 會貝氏定理的人可以佔點便宜, 基本的人口數、性別比、年齡分布都有幫助, 會讓估計嚴重失準的因素是罹病率. 這類題目最難估的是多少部車需要一個加油站.

[類別資料]

微軟考題: 有五個藥罐, 其中一瓶受到污染, 唯一辨別哪一罐受污染的方法是秤重. 假設正常藥丸一顆重 10 g, 被污染的藥丸重 9 g. 如何只秤一次就辨識出被污染的藥罐?

回憶一下統計學的第一堂課: 測量的層級分為等比、等差、序位及名目層級, 名目層級的資料稱為類別變數, 也就是臨床上常用的有病、沒病. 類別變數給的資訊很少, 同樣糖尿病, 醫生不會一視同仁只開 RI 或　metformin, 醫師一定會看血糖值的, 看數值變數才能正確的處方治療方式. 上述微軟考題如果用輕重(類別變數)決定哪個藥罐受到污染, 應該要秤重五次, 而不是一次. 只能秤一次, 必得增加資料所提供的資訊(變成數值變數).

[無解的盲點]

微軟考題: 你有二十六個常數 A 到 Z. 令 A 等於一, B 等於二的 A 次方, C 等於三的 B 次方(=9), 餘類推, 請計算 (X-A)x(X-B)x(X-C)x......x(X-Z).

有一陣子在國外生活, 當地報紙的漫畫裡西方蜜蜂對東方蜜蜂說: 你們為什麼總是那麼忙又吃不飽? 東方蜜蜂說: 我們是被虐狂, 受虐待最快樂. 之前有本書說這是「站著看戲」的效應: 電影院有人想看清楚點, 所以站起來看電影, 後面被擋的人只好也站, 最後大家都辛苦站著卻沒看的更清楚.

不完全是這樣解釋的. 例如, 規則制定的好, 人人都可以舒服的坐在沙發上看電影.

如果制定規則的人是笨蛋(龐士東一定不喜歡用聰明來描述這種特質, 我是向小妹茜學習的!), 最聰明的二十六個人被分配去算 (X-A), (X-B), (X-C), ...... (X-Z), 第二個笨蛋負責算出這二十六個數字的乘積, 最後會累死二十六個人. 如果制定規則的人是最聰明的, 他想一想就會叫其他二十五個聰明人和兩個笨蛋回家睡覺, 而且算出正確答案.

聰明人應該放在思考規則如何制定的位置, 而不是在爛規則下, 成為被累死的三軍. 全民健保制度是這個小結論的例證.

古時候中國人玩政治的, 應該是一時之選, 所以的得意的張居正可以造福人民, 失意的蘇東坡可以文章傳世. 現代, 搞政治的卻是一時之笨蛋(小妹茜萬歲!), 搞的大家都好累.

發明疾病的人 (markov)

medfront — Thu, 25 Dec 2008 15:22:18 +0800

德國醫藥記者, 尤格．布雷希 (Jorg Blech)著作「發明疾病的人」這本書, 控訴的主要對象不是媒體、西醫、研究醫師或臨床醫師, 而是西方資本主義下操作的大藥廠. 劉士永老師在 2005 年為中時開卷寫的書評提到: 「作者尤格．布雷希仍扣緊了一個現代醫學最大的魔手—藥品的市場機制, 藉此呈現藥廠如何以市場為誘因, 勾結醫師、製造數據、操弄媒體, 陷大眾於患病的憂慮中而橫行牟利.」這個觀點醫改會的劉執行長也提到了. 認為本書「大膽揭露現代醫學界與媒體合作操弄疾病與醫藥治療的黑幕」, 是抓住小賊卻放過大盜.

書中提到多種疾病、藥物、手術, 大略可以分為一、官方認可的疾病, 例如骨鬆症、高膽固醇血症、不孕症; 二、專科醫學會或大老背書的疾病, 例如, 男性更年期、聰明藥; 以及三、應媒體報導需求而發明的疾病, 例如書中提到的天堂憂鬱症, 或是電視新聞報導的獨生子女嬌生慣養的公主病, 一般讀者應該有能力判斷那是為下標題而發明的名詞, 而不是一種正式的病名.

以傳統的流行病學觀點而言, 「疾病的定義」(disease)主要有三種, 第一種是病痛(illness), 這個定義看似沒有爭議, 但有模糊地帶, 例如遠視(相對的近視被公認是疾病)、月經痛通常被認為是生理現象. 尤格．布雷希爭論的把生命正常過程當作醫療問題, 例如掉髮, 以及把個人問題和社交問題當作醫療問題, 例如社交恐懼症, 大概屬於這個定義的模糊地帶; 第二種是罕見(rare), 因為有統計數字當作客觀的指標, 這個定義是現代醫學的主流, 這個定義的限制是疾病不一定罕見, 罕見也不一定是疾病, 如尤格．布雷希在本書第三章指出的, 在百分之九十五信賴區間以外的檢驗值被定義為有病, 結果即使是沒有意義的檢驗值也能找出 5% 的病人, 這也是本書質疑的「把致病風險當作疾病」; 第三種是可以治療(curable), 這個定義不是說不可以治療的就不是疾病, 不能改變的因子, 例如死亡、老化、末期癌症、性別、種族, 通常被認為是生命正常過程.

據我所知, 精神科醫學界也曾經為了酒癮算不算疾病爭論數十年; 病理學家發現某種細胞行為, 在顯微鏡下可觀察到細胞分裂, 但是進程非常緩慢, 很少造成病人死亡, 直到近幾十年平均餘命超過七十年, 才證明這種細胞屬於癌症細胞, 這是攝護腺癌的故事.

疾病的範圍會著時代而擴大, 古人平均年齡只有二、三十歲, 活到髖關節置換或攝護腺肥大的年齡, 即使因此往生, 也可以算是壽終正寢了.

所以, 疾病藥商、大老、媒體可以努力發明, 判斷能力大家要努力培養, 至於疾病到底是不是疾病, 則要經的起時間考驗.

[參考]

劉士永; 書評：尤格．布雷希 (Jorg Blech)，《發明疾病的人》，張志成譯，台北：左岸文化，2004年。 http://sts.nthu.edu.tw/board/read.php?f=10&i=178&t=178

[聲明]

新興貴族病之處理. http://blog.bs2.to/post/medfront/15626
1. 不知民間疾苦症 - 最古老的官府疑難雜症之一.
2. 肝性高血壓 - 醫學中心捧高官 LP 而發明需住院治療的高血壓.
3. 乳糖不耐貴族病 - 檢察署特偵組為了讓背信嫌犯勇於指控他案嫌犯, 並使自身無罪獲釋而想出來的罕見疾病.
4. 前朝餘虐營養失調 - 檢察署玩弄前朝高官, 被羈押者配合演出的自殘悲劇.
貴族病院發明上述疾病絕對是為了增進凡夫俗子了解官府施政, 而不是為了讓健康的官府相信自己得了某種被發明的病, 在此聲明.

醫療的背叛與合作 (markov)

medfront — Sun, 21 Dec 2008 22:51:24 +0800

龐士東 (William Poundstone) 描寫賽局理論歷史的暢銷書「囚犯的兩難-賽局理論與數學天才馮紐曼的故事」, 曾寫道有些事情已經進行多年了, 我們才想到那是一個賽局. 評鑑、健保、醫改、法制、資本宰制下的醫療業, 與各個對手的應對進退, 好像也是賽局.

霍金在「時間簡史」寫道, 朋友告訴他出現一條數學方程式, 書的銷售量會減半. 為了本文的廣為流傳著想, 本文決定不寫半條賽局理論的數學式, 對方程式有興趣的讀者可以讀本文最後推薦的參考文獻.

賽局理論的基本模型是「二人零合賽局」, 兩個人分固定的一塊大餅, 其中一個分的多, 另一個就分的少, 要讓兩個人都覺得公平, 有個常被提出來的方法, 就是分餅的人最後拿. 分餅的人知道另一個人不會把較大的那塊留給他, 其中最小的那塊餅鐵定是他的. 所以分配者基於理性, 必須努力把資源分得盡量公平, 然後分配到相對較小那一塊. 把大的那一塊盡量切小一點, 這個原則馮紐曼稱之為大中取小定理 (minimax theorem).

賽局理論研究對手完全理性的條件下, 我方可以採取的最佳策略, 如果這個策略雙方都得到滿足, 則稱為均衡解或鞍點. 上述「二人零合賽局」的鞍點就是「大中取小」.

健保資源的分配原則是先選餅, 然後再切割. 誰來切, 怎麼切, 只有大官、大老才有發言權. 所以這個零合賽局的最佳策略是選上大官、當上大老. 「大中取小」是消滅大老, 才有的鞍點.

馮紐曼把「二人零合賽局」擴充為「多人零合賽局」, 參賽者可以結盟把其他參賽者趕出賽局. 他的均衡解列寧已經說過了, 就是統一戰線, 聯合次要敵人、打擊主要敵人, 以自由經濟國家的術語來說, 就是策略聯盟, 聯合競爭者、完全控制消費者.

醫療業在醫院品牌的層次, 是「多人零合賽局」, 參賽者有恐龍系統, 如台大、榮總、長庚、軍醫、......及開業醫, 結盟對彼此均為有利, 使理性參賽者採取結盟策略, 而不是單獨對抗. 從省道上的廣告招牌上結盟醫院和當地醫院名稱的字體大小不分軒輊, 在台灣醫界雜誌的徵人廣告強調結盟醫院代招代訓, 顯然醫院高層已對「多人零合賽局」的策略得心應手.

馮紐曼知道有一種賽局(後來稱為混合賽局)是沒有鞍點的, 賽局沒有雙方滿意的策略. 馮紐曼的例子是錢幣遊戲, 兩個人都出同一面則甲賺一元、乙輸一元, 兩人出不同面則甲輸一元、乙贏一元. 甲要一直出正面嗎?

醫療業有個類似的例子. 在實施健保總額前, 醫療費用的申報一方(醫院診所), 如果完全如實申報, 醫療費用幾乎多少會被健保局核刪, 所以每家醫院診所幾乎都會自我節制(某些費用自行吸收). 一般認為健保局的電腦會挑出比同儕申報費用還高的案件, 然後請專家「加強審查」. 如果抽審真如健保局所說, 是完全隨機的, 則申報和審查就成了混合賽局: 「按實申報且未被抽審」或「自行吸收且被抽審」, 則院方贏局方輸, 「按實申報但被抽審」或「自行吸收但未被抽審」, 則院方輸局方贏. 為了應付這些「不自愛」的醫院診所, 健保局必須增加操作成本, 雙方顯然無一致滿意的策略. 醫院應該一直自行吸收嗎? 或者, 應該一直按實申報嗎?

馮紐曼說這種賽局的策略是隨機出牌, 然後雙方的期望值都是零. 也就是醫院應該有時自行吸收, 有時按實申報, 才不會賠太多.

*

美麗境界的主人翁納許(John F. Nash)發現另一種禁止結盟的非零合、有限局數的賽局, 一般稱為不合作賽局. 台灣醫界雜誌曾於 2005 年六月 (48 卷 6 期)刊登丁景峻醫師的大作, 探討「以賽局理論分析醫病關係」, 指出醫師病人的關係是合作賽局與不合作賽局兩個極端之間的半合作賽局. 古柏曼(Jerome Groopman)曾說, 醫師的判斷會被最近一個案例的經驗影響. 所以如果醫師剛被醫糾纏上, 醫病關係大概很難不是「不合作賽局」. 不合作賽局的均衡解 - 醫病雙方都願意接受的策略, 納許已經計算出來了, 就是「背叛」, 醫師對病人好卻被告, 病人對醫師信任卻被誤診, 是最無法被接受的策略, 所以醫師要採取防衛性醫療, 病人要採取求診不信任.

納許也不喜歡這樣的結論. 但是有那麼多的醫糾新聞, 那麼吵的醫改會, 醫生敢採取合作賽局的策略嗎?

囚犯困境可能是最廣為人知的賽局, 雖然這個名稱是塔克(Albert Tucker)命名的, 首先發現者卻另有其人, 他們是蘭德公司(RAND)的兩位科學家佛拉德(Merrill Flood)與德萊歇(Melvin Dresher). 經過扁案特偵組的示範之後, 大眾應該已經都知道何謂囚犯的困境了. 但是還是要提一下塔克改良的遊戲規則: 兩個共同犯罪被分開羈押的囚犯, 同時被告知一、如果一個招供, 一個不招供, 則前者得獎金, 後者被判刑, 二、如果兩個都招供, 則均處以罰金, 還有一個警察不會說的規則三、如果兩人都不招供, 則兩人都無罪釋放.

緊張的醫病關係最像這種賽局, 醫生和病人都有三個選項, 背叛、被背叛和合作. 互相合作可以獲得最大的好處, 就像醫師幫家人治病, 不會使用高價無效的藥, 家人也不必擔心醫生為了其他目的而給奇怪的治療. 一方背叛對方的收穫比合作少, 互相背叛的收穫比一方背叛對方更少, 最慘的情況是被背叛.

在無法確定對方不會背叛的情況下, 賽局專家建議只好採取背叛策略. 此一結論正是今日醫療環境, 不以解決病苦為首要目標, 而以自我保護為優先的原因.

其他賽局就不再一一討論了, 那些賽局也都很有趣, 例如美元拍賣, 某人掏出一美元請在座各位喊價, 起價是一美分, 喊價最高者得到一美元, 喊價次高者必須被罰他喊的數目. 作者發現這賽局是美蘇核武競賽的翻版, 最強者贏一美元, 次高者雖然花了很多錢, 卻什麼也沒得到. 醫院間的裝備競賽是不是似曾相識呢?

最後, 要提醒的, 以賽局理論做為決策參考, 存在某些風險:

1. 完全理性在現實裡並不存在, 所以採取理性策略的一方不必然是最大贏家, 而且也不保證不是最大的輸家.
2. 根據心理學的賽局實驗, 即使參賽者知道理性較好、合作為佳, 多數還是會因為不信任、忌妒、憤怒和貪婪而選擇背叛.

本文讀到這裡還沒睡著的讀者, 或許可以讀讀這本書, 這本書寫得遠比本文有趣, 葉家興(譯): 囚犯的兩難-賽局理論與數學天才馮紐曼的故事. From: W. Poundstone: Prisoner's Dilemma. 台北: 左岸, 2007.

另外, 景峻醫師的大作「以賽局理論分析醫並關係」, 刊登於台灣醫界雜誌 2005 年六月 48 卷 6 期. 值得推薦.

[引用]

2009-01-20 | 中國時報 | 陳水扁的囚犯困境 | 廖坤榮

http://news.chinatimes.com/2007Cti/2007Cti-News/2007Cti-News-Content/0,4521,110514+112009012000162,00.html

如果陳水扁及其家人堅持抗拒或隱瞞，則不僅無法實現無罪開釋的結局，也達不到個人次佳的「那許均衡」。況且起訴書中亦明指其「犯罪情節重大」，一旦他繼續抗拒或毫無悔意，最終極可能被判處最嚴厲之刑責。

[markov 補充: 1. 我一點也不喜歡陳水扁的風格, 不喜歡他的程度猶勝於白色恐怖的劊子手. 2. 龐士東在囚犯的兩難一書 156 頁, 引用洛杉磯時報 1990-1-29 對於兒童謀殺犯死刑判決的評論道: 齊墨林(柏克來加大教授)說, 有些情況下, 我們永遠不清楚到底是誰真正下手殺人. 是獲得寬大處理的那人嗎? 還是接受了死刑裁決的人. 3. 如果證據不夠充分, 這種囚徒困境式的認罪協商, 很容易變成藉勢藉端勒索.]

醫療的新遊戲規則 (markov)

medfront — Wed, 10 Dec 2008 21:19:45 +0800

「第二意見」作者古柏曼醫師(Dr. Jerome Groopman)是哈佛醫學院結盟貝絲以色列女執事醫院(Beth Israel Deaconess Medical Center)的實驗診斷科主任, 同時是「醫生，你確定是這樣嗎」(How Doctors Think)的作者. 他的「第二意見」裡談的不僅是病人在何種情況下, 該尋求第二意見以期遇見好的醫療, 雖然包括三家醫學院的校長院長與醫改會的張苙雲董事長都認為該書講的就是這點, 但綜觀全書, 其實內容更貼近英文版的副標題: 醫療體系變遷中直覺與選擇的故事 (Stories of intuition and choice in the changing world of medicine), 也就是遊戲規則對於醫療的影響. 至於中文的翻譯「為自己尋求更好的醫療」似乎與「醫生，你確定是這樣嗎」一樣, 有取悅病人、污名醫師之嫌.

這本書共有八篇文章, 至少有三篇指出尋求第二意見和更好的醫療沒有因果關係, 例如: 新藥試驗那則故事, 病人因為前一個醫師告訴他只剩下六個月的生命, 而盼望成為新藥的受試者, 這篇故事提到了現代美國新藥臨床試驗的遊戲規則: 新藥受試者是靠抽籤決定的, 仿單外使用(off-label use)不受法律約束 -- 在那樣的遊戲規則下, 可以參加遊戲的病人被認為是幸運者, 不可以參加遊戲的被歸類為不幸者, 但在這個特例中, 對老鼠有效的新藥並沒有帶給幸運者生命, 看似不幸的患者反而誤打誤撞遇見奇蹟.

致癌基因的故事裡, 病人要不要採取預防手術, 決定因素不是某個醫師的第二意見, 而是病人希望能活到參加小孩的婚禮. 也就是, 現代醫療的遊戲規則裡, 延長壽命、減輕病苦不再是唯一的準則, 病人的主觀意願、家庭的價值、社會的期待都是決定如何治療的重要因素.

作者更直接在醫學之謎那篇告訴讀者, 有些疾病即使尋求第二意見也沒有用! 上帝還藏著一些全世界的醫師都沒見過的秘密, 病人找遍全天下的醫師也無法治好他的病.

另一方面, 古柏曼醫師醫師認為某些情況下, 值得去尋求第二意見, 例如醫師不願意聆聽病人的話, 醫師不願為病人詳細說明, 醫師說病人只剩下六個月可以活.

notes.

貝絲以色列女執事醫院 http://www.bidmc.harvard.edu/

TSUBASA 的「醫生，你確定是這樣嗎」讀後心得 http://www.tsubasa.com.tw/mt/archives/2007/11/post-568.html

貝絲以色列女執事醫院 http://www.bidmc.harvard.edu/

TSUBASA 推薦的的「我的誤診經驗談」
http://www.ireading.com.tw/broach/forum.aspx?fid=10136

貝氏圖書館的讀後心得 http://rc-library.blogspot.com/2004/09/blog-post_28.html

偶像的話 (roseman)

medfront — Sun, 28 Sep 2008 21:43:36 +0800

[出處有照片及錄影檔 http://www.wretch.cc/blog/roseman/11391973 ]

沒錯，我今天跑去跟我的偶像見面了。

不但見到面了，他還跟我說了一些話。
　　　
2008/09/27 PM3:00-4:00
《綠光往事》新書茶會及分享會
誠品台中中友店

一個月前，讀完《綠光往事》的時候，看到書腰上的預告，我就在心理盤算著，這也許是一次跟偶像碰面的好機會。而且，如果活動的規模不大、人數不多，或許有機會跟偶像說上幾句話吧。

下午到會場的時候，詹宏志已經開始講話了。沒有聽到開場，很可惜。誠品清出了一塊小小的空間，擺了10來張椅子。加上就地而坐的聽眾，約莫有30人左右，非常符合我的期望。

我趕緊在右前方找了位置坐下來。

對於已經讀完《人生一瞬》和《綠光往事》的讀者而言，下午這場見面會，應該是非常輕鬆的。曾經讀過的某些片段，聽到詹宏志現身說法，也許又會想再重讀一遍了。至於路過的聽眾，如果平時就認識詹宏志的話，聽到他誠懇地談起自己的生命史和家族史，也許會有興趣去買來看看吧。

不過這位曾經叱吒出版界的人物，面對自己的書還是很客氣。對著聽眾自問：「寫這兩本書能作什麼呢？好像也不能作什麼，所以也不用買啦，借來看看就好。」

然而，作為一個很有心機的粉絲，我其實是在台下想著：等一下要問偶像什麼問題呢？

掌聲響起來之後，精采的ＱＡ時間就到來了。我錯失了第一個舉手的時機，不過沒關係，第二次我就搶到了。

我當時想到的問題是很直覺的，沒有經過特別的設計。然而，詹宏志回答的時候，我竟一邊聽一邊起雞皮疙瘩。聽完整段回答，我總感覺：他好像回答了一個我沒有問出來、但已經困擾我好久的問題。
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（面對偶像我還是滿緊張的。一個好問題被我問起來有點２２６６的。如果聽不下去的人可以讀修飾過的文字版orz）

【Roseman】
　　詹老師（我學第一個聽眾的）你好：
我是在台中念大學的學生。這幾年來，也是覺得自己有一些想法想跟校園裡的其他人分享，所以有在校園裡面作「小小的出版業」。很幸運的是，在這個過程中，斷斷續續讀到您一些關於「編輯」的想法。這是我認識您的開端。

所以後來就繼續去讀您的這兩本書－《人生一瞬》跟《綠光往事》。我印象最深刻的是，你在《人生一瞬》開頭所提出的問題。不曉得我的感覺對不對，似乎對您來說，這是一個滿關鍵的核心問題。您一直在自問著：「記憶是正確的嗎？」經過時間的考驗，我們對往事的回憶，是「真相」嗎？　

那麼，從這個問題出發的話，不曉得詹老師有沒有想過，如果你早一點把這些往事記錄下來，或者說，同樣的事情，在不同的時間點去寫，是不是會有不同的結果呢？　

會這樣問是因為，其實現在很多年輕人，都已經能夠用很「現場直播」的方式把每天所發生的事情記錄下來。可是，似乎這樣寫出來的東西，跟往後我們再回過頭來看，其實好像是有差異的。

不曉得詹老師你自己怎麼看？

【詹宏志】
　我講我自己啦。

　我幾乎不寫「不超過十年」的事。在《人生一瞬》裡我寫了一些旅行的事，很多人問說：是不是去年或前年的事？我說：不不不，每一件事都超過十年了。

　我對「近的事」有一點疑心啦。就是說，很多「近的事」，我對它的了解，跟它後來的意義，我還不是很有把握。因為每一件事，你不斷地重新反芻，它的意思會有點不同。

　那，有些事，因為你已經反芻它很久了，你發現，那個口香糖－嚼到後來，那個味道怎麼嚼都一樣了。比方說，60年代對我來說，我沒有能力讓它變多或變少，它大概就是這樣子了。我去寫60年代的時候，幾乎沒有什麼艱難的情緒。不會掙扎著－到底要這樣看它？還是那樣看它？

　可是如果你要我寫－比方說最近人間副刊在作「90年代」的專題。主編打電話給我說：你可不可以寫個90年代看看？我就在想，90年代對我來講－太近了。不要說90年代，連70年代對我來說，現在都還覺得很難心平氣和。60年代我還是個小孩，但到70年代我已經是個充滿了叛逆性的人，對社會已經開始有很多衝撞，社會、老師或父母都把我當成令人頭痛的人。所以這已經有點複雜了，今天為止，我不覺得－這些情緒我全都明白了。我試著寫下來都還是會激動。　　

那就更不要說「當下」了。我幾乎不會去碰當下的事。因為當下，你也許會跟朋友講一講，但你不要相信，你對這個事的看法就只是這樣。

我有一個年齡的優勢－是你沒有的。對我們來說，20年是很小的單位。不過每個人有不同的風格，有的人是很快可以對一件事情有反應，但，有的人不能－像我就不能。我對一件事，需要很長的時間，一直想一直想，最後我才會知道那是什麼意思。因為我是一個這樣的人，不輕易對我周圍的事很快地下一個情感上的決定：比方說－我喜歡他、我不喜歡他；這是好人、那是壞人。

這也許是個性啦－其實我沒有很老的時候，我也是這樣的一個人。我記得我當時在出版社的時候，一個比我年輕的編輯帶了一本書來，說是他朋友的書，希望能夠出版。他當然知道那本書要出版有點勉強，於是他就替他朋友辯護－說：「你應該要幫他忙，因為他是一個很有理想的人。」我當時跟我這個同事說：「如果你要告訴我－他是有理想的人，你應該20年後再告訴我。」因為理想是要禁得起考驗，如果只是年輕、有想法，那每個人都一樣啊。這個理想一點都不值錢。如果經過很多考驗後，他的理想還在，我們才會說那個人是有理想的。所以如果說他現在45歲，他還有一種瘋狂－說他要去拍「海角七號」，我就會說這是一個有理想的人，因為那是經過考驗的。那如果還沒有，這個理想一點都不難。你只要有想法，跟別人不一樣，那就是有理想了嗎？

所以，我希望把那個時間的考驗放進來，一起確定這個事。我對所有人、對一件事的評價，都會傾向說－「我們再看一下」、「我們再多知道一點」－它的後果，它的延伸，它的後來，然後我們再回頭說，那件事到底應該怎麼看。有一點像是把黃仁宇的「大歷史」的概念，拿來應用在生活裡。這個概念，會讓我們看到的景觀有點不同。

我不知道這是不是答案，可是我的答案大概是說：「不要急～你還沒有老。」

呵呵呵。
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真的是滿神奇的。詹宏志的回答，竟意外的回應了我近來揮之不去的困擾。

在去年編雜誌的過程中，我從他過去的某些話裡，解決的一些心理的困惑、找到了理念的支點。素昧平生，今天見到了本尊，很直覺地問了一個問題，卻得到了一段直達內心深處的回應。

進入醫院之後，我書寫生活周遭人事物的文章越來越少。不少人關心過這件事，問我「為什麼」？我大概沒有一次回答得完整的。就算回答了，對方大概也很少聽得懂的。

對於某一部分的生活，我實在是寫不出「現場直播」的文章。對於很多人、事、物，我覺得自己跟詹宏志很像，希望「再看一下」、「再多知道一點」、「不輕易對我週遭的人事物很快地做出一個情感上的決定」。當詹宏志說：「我對近的事有一點疑心」時，我的心也抖了一下。　　　　

這樣的個性，在我進入醫院之後，曾讓我覺得自己有點格格不入。可能也常常帶給別人困擾和麻煩、讓人感到不解或是神秘。有時候，我自己也會為了這種狀況感到很心煩。

這是為什麼，今天聽到詹宏志回答的那一整段話，我會覺得心有所感，覺得自己有被安慰到的原因了。

跟偶像見了面，談了話，這大概是近來最幸運的一件事情了。

〔後記〕

身為心機超重的粉絲，我當然準備了跟別人不一樣的東西。

在編輯雜誌的期間，詹宏志對我的影響，最後凝結成一句話，落在我們那本雜誌倒數的第三頁上。

所以我今天帶了兩本雜誌過去，一本送給詹宏志，另外一本，請他在我quote的那一段話旁邊簽名。

當年，我想透過詹宏志的這段話為自己的「理想」背書。幾年後，碰到本尊，請他再幫這段話加持，現在這句話已經法力無邊了！
　　
最後在專業店員的幫忙下，跟偶像拍了一張照片。沒想到，我竟感動地流下了兩行「綠光眼淚」。